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1、一例骨科术后感染患者病例讨论患者基本情况：患者韦某，老年男性，81岁，身高180cm。病例特点：1、右侧膝关节手术史4个月、左侧髋关节摔伤史1个月。 2、右髌骨植入物外露，行右髂骨骨折术后感染内植物取出术。 3、泌尿系统感染。 4、静点亚胺培南西司他丁钠后出现中枢神经系统不良反应。主诉：高热伴寒战3天，体温最高达40.4。现病史：该患于3天前着凉后出现高热伴寒战，体温最高达40.4，病程中无咳嗽、咳痰，给予退热药后体温可稍降，仍有发热，为求明确诊治入呼吸科。病程中无头晕、头痛，无四肢关节及肌肉疼痛，无咯血，无盗汗、乏力，无恶心、呕吐，无心前区疼痛，无腹痛、腹泻，饮食睡眠尚可，二便正常。近期体重
2、无明显减轻。入院查体：体温38.5，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmHg。胸廓对称，双肺呼吸运动加快，双肺语颤未见明显增强或减弱，肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋间，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率84次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。辅助检查：自带血常规（2012-04-25吉林大学第一医院）：中性粒细胞百分比95%，淋巴细胞百分比4%。生化检查（2012-04-25吉林大学第一医院）钠：134mmol/L,钙：2.00mmol/L。自带胸部CT（2012-04-25）：检查结论：双肺上叶陈旧性结核；
3、双肺炎变及炎性索条；主动脉、冠状动脉硬化；双侧胸腔积液；考虑肝囊肿。腹部CT（2012-04-25吉林大学第一医院）检查结论：肝右叶囊肿、必要时进一步检查；待除外胆囊炎，请结合临床；双肾盂及输尿管改变，请结合临床病史，必要时增强扫描；前列腺表面欠光滑，必要时行MRI检查；所示肠道改变，请结合临床；阑尾形态略饱满，请结合病史。既往病史：右侧膝关节手术史4个月。左侧髋关节摔伤史1个月，未予诊治。既往用药史：发热时曾口服布洛芬颗粒。食物、药物过敏史：无家族遗传病史：无临床诊断：菌血症 肺部感染 胸腔积液（双侧） 陈旧性肺结核（双肺上叶） 褥疮 尿路感染 肾积水（双肾） 双侧输尿管上段扩张 膀胱残余尿
4、前列腺增生导致压迫膀胱，阻塞尿液排出。 双下肢深静脉血栓形成（左侧下肢股总静脉及大隐静脉、右侧肌间 静脉丛之一） 贫血（中度） 血小板减少症骨穿可分辨是否为感染相减少，如为感染性减少，可予以血小板补充，并予以肝素抗凝治疗 低蛋白血症 低钙血症 低钠血症 低磷血症 右侧膝关节术后 左侧股骨颈骨折 动脉硬化（主动脉、冠状动脉） 肝囊肿（右叶）体温记录血常规、凝血常规、尿常规相关指标 日期指标4.295.45.65.95.115.135.16血常规WBC数(109/L)21.97.68.34.55.15.56.4NEUT(%)97.084.393.564.374.584.159.6LYM(%)2.2
5、12.74.726.217.910.128.6中性粒细胞计数(109/L)21.206.407.72.903.804.603.80淋巴粒细胞计数(109/L)0.51.00.41.20.90.61.8红细胞计数(1012/L)3.502.662.993.113.102.852.91血红蛋白含量(g/L)87687278777372血小板计数(109/L)48.066.040.06.034.039.073.0日期4.295.45.65.95.115.135.16凝血常规凝血酶原时间(s)13.512.212.313.613.416.3凝血酶原国际正常化比值1.070.980.991.071.06
6、1.24凝血酶原活动度(%)839493808262纤维蛋白原测定(g/L)5.163.253.322.913.543.22部分凝血活酶时间(s)32.433.6533.339.531.930.7部分凝血活酶比率1.101.141.131.341.091.04凝血酶时间(s)19.822.322.122.02022.34.275.65.95.135.16尿常规白细胞计数/ul/HPF4602.8827.81272.1228.8551.1893.780.0013.624.34.4红细胞计数（/ul）21.1022.1018.245831.7620.00细菌计数(个/ul)11402.18977.
7、5108.880.744.3肝功、肾功、离子相关指标 日期指标4.274.295.35.65.95.135.16谷草转氨酶(U/L)384217228910白蛋白(g/L)22.826.715.218.124.626.221.1肌酐(umol/L)163.291.8125.9130.299.890钾(umol/L)3.102.54.34.314.244.10钠(umol/L)142.2138.0135138.7132.9135.0钙(umol/L)2.011.731.531.922.041.84磷(umol/L)0.510.840.730.660.600.98DIC初筛 日期指标4.305.4
8、5.75.105.115.135.16抗凝血酶（%）64656278564375D-二聚体（ng/ml）13203305277776613931182901纤维蛋白原降解产物（mg/L）17.520.112.63.734.75.56.6主要药物使用记录药物名称4.274.294.305.15.35.55.65.75.85.105.125.135.165.22抗感染氟氯西林美罗培南万古霉素利奈唑胺莫西沙星头孢哌酮舒巴坦亚胺培南西司他丁头孢米诺化痰氨溴索抗病毒喜炎平改善微循环肌氨肽苷红花黄色素抗凝药低分子肝素钙预防消化道溃疡奥美拉唑辅助药物枸橼酸钾转化糖按需使用复方氨基酸按需使用人血白蛋白、血浆、
9、血小板退热药赖氨匹林按需使用复方氨林巴比妥按需使用病程记录2012-4-27（第一天）主诉：发热伴寒战3天，体温最高40.4。无咳嗽、咳痰。查体：体温38.5，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmHg。胸廓对称，双肺呼吸运动加快，双肺语颤未见明显增强或减弱，肺肝界位于右侧锁骨中线第6肋间，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率84次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。辅助检查：自带血常规（2012-04-25吉林大学第一医院）：中性粒细胞百分比95%，淋巴细胞百分比4%。生化检查（2012-04-25吉林大学第一
10、医院）钠：134mmol/L,钙：2.00mmol/L。自带胸部CT（2012-04-25）：检查结论：双肺上叶陈旧性结核；双肺炎变及炎性索条；主动脉、冠状动脉硬化；双侧胸腔积液；考虑肝囊肿。腹部CT（2012-04-25吉林大学第一医院）检查结论：肝右叶囊肿、必要时进一步检查；待除外胆囊炎，请结合临床；双肾盂及输尿管改变，请结合临床病史，必要时增强扫描；前列腺表面欠光滑，必要时行MRI检查；所示肠道改变，请结合临床；阑尾形态略饱满，请结合病史。处置：氨溴索60mg+0.9%NS 100mlbid静点喜炎平250mg+0.9%NS 250mlqd 静点肌氨肽苷 20mg+0.9%NS 100mlqd 静点氟氯西林2g+0.9%NS 100mlbid 静点2012-4-28（第二天）主诉：发热、体温最高达37.8，无明显咳嗽、咳痰。辅助检查：风湿三项测定：CRP 11.20mg/dl；凝血功能：纤维蛋白原测定5.16g/L；尿常规：潜血2+，白细胞3+，白细胞计数4602.8/ul，白细胞827.8/HPF，红细胞计数(RBC)21.10/ul，细菌计数(BACT)11402.1/ul，细菌2052.4/HP；生化：总蛋白55.3g/L，白蛋白22.8g/L，白球比值0.70，胆碱脂酶3026U/L。临床诊断： 肺部感染
