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1、2023年内科常见疾病护理常规 内科疾病护理常规 第一章 急症护理常规 第一节 高热护理 1.卧床休息。 2.进食高热量半流质饮食，体温过高时应给予流质饮食。 3.高热病人应给予足够的水分；每日摄入量应在3000ml左右。 每4小时测量体温，脉搏，呼吸一次。 4.体温在39以上者给予头部冰袋，39.5以上者给予酒精或温水擦浴，也可应用退热药物或针刺降温（取大椎，曲池，合谷，十宣等穴）。 5.体温骤降时应予以保温，及时测血压，脉搏，心率，做记录，同时报告医师。 6.注意口腔卫生，每日给予口腔护理3-4次，口唇干燥时涂润滑剂。 7.注意皮肤护理，预防压疮；大量出汗者，及时更换被单及内衣；注意病人勿
2、直接吹风，以防感冒。 8.过高热出现谵妄，昏迷时加用床档，以防坠床。 9.诊断未明确者，配合医师及时留取大小便，以做常规化验及培养。 第二节 休克护理 1.设专人护理，分秒必争进行抢救。 2.给予平卧位或休克卧位（中凹位），头部抬高10-20下肢抬高20-30，注意保暖。 3.氧气吸入，提高血氧饱和度，改善组织缺氧状态。 4.抽血检查血型，按医嘱做好输液输血准备，并准备生理盐水代血浆低分子右旋糖酐5%葡萄糖抗生素肝素等。 5.补充血容量，迅速建立静脉通道，选用粗套管针，以利纠正缺水及失血，尽快恢复有效循环血容量；根据血压情况按医嘱应用升压药物；血容量补足后维持血压时，应注意升压药物的 浓度和输
3、液滴数，以防水肿。 6.密切观察病情变化，做好特护记录。 7.对心愿性休克的病人，注意心率变化，严格控制输液速度，每分钟不超过40滴。 8.对过敏性休克病人，应立即用氢化可的松或地塞米松加入5%葡萄糖液内静脉滴注，或0.1%肾上腺素皮下注射。 9.急性中毒引起的 休克病人应迅速洗胃，减少毒物吸收，按医嘱及时应用解毒药物。 10.对感染性休克病人，按医嘱用大剂量抗生素和激素治疗。 第三节 昏迷护理 1.谵妄烦躁不安者应加床栏，以避免坠床；按医嘱给镇静剂，并适当约束病人，以防 1 止外伤，剪短指甲，以免抓伤。 2.按医嘱给予饮食，必要时鼻饲，保证足够的营养和水分；鼻饲每日5-6次，注意保持鼻饲管的
4、清洁和通畅。 3.给药片药丸等需研碎或成粉剂。 4.给予氧气吸入。 1.昏迷病人平卧位，抬高床头10-30；头偏向一侧，以防止分泌物吸入气管；随时注意吸痰，保持呼吸道通畅；对舌根后坠者，可托起下颌或安防口咽管。 2.保持病人皮肤清洁，每2-4小时给予翻身一次，同时床铺应干燥平整，以预防压疮。 3.注意保暖，用热水袋时水温低于50以免烫伤。 4.口腔护理，每日2-4次，预防口腔炎，口唇干燥者涂润滑剂。 5.如两眼不能闭合时，应以凡士林纱布盖于眼上，以免角膜干燥或受伤，张口呼吸者，口盖纱布。 6.严格按医嘱记录出入量。 7.按医嘱及时留取大小便标本，以助诊断。 8.保持大便通畅，3日无大便者报告医
5、师，根据医嘱进行处理，必要时可给予灌肠。 9.密切观察神志瞳孔体温脉搏呼吸血压等变化，及时做好记录；体温过高时给予物理降温。 10.昏迷伴有抽搐病人，上下臼齿应放臵牙垫，以防舌被咬伤。 第四节 惊厥护理 1.执行一般护理常规。 2.保持病室安静，光线适宜。 3.做好心理护理，减少诱发因素和刺激。 4.惊厥发作时，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。 5.必要时用开口器，压舌板缠纱布垫于上下磨牙间，防止舌咬伤。 6.根据病情给予氧气吸入。 7.密切观察神志瞳孔生命体征的变化。 8.根据医嘱及时给予镇静抗惊厥药物。 9.做好安全防护，加床档，抽搐时肢体给予适当约束，防止坠床和外伤。 10.
6、昏迷病人执行相应护理常规。 第五节 弥散性血管内凝血（DIC）护理 1.按内科一般护理常规。 2.病情观察： 血症状：可有广泛的自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状；应观察出血部位，出血量。 察有无微循环障碍症状：皮肤粘膜紫绀、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状， 2 观察有无高凝和栓塞症状：如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、尿少，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。观察有无黄疸溶血症状。 察实验室检查结果：如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P
7、试验等。 依据原发病执行相应护理常规。 第六节 咯血护理 1.执行一般护理常规。 2.嘱病人绝对卧床休息，保持环境安静。 3.做好心理护理，缓解病人紧张、恐惧心理。 4.给予温凉易消化饮食。 5.密切观察，记录咯血量、颜色。密切观察记录血压、脉搏、呼吸情况。 6.大咯血病人头偏向一侧，防止误吸及窒息；密切观察窒息先兆，一旦发生窒息应立即进行抢救，保持呼吸道通畅。 7.大量咯血者，应立即建立静脉通道。 第七节 压疮护理 1.压疮的预防：要做到“七勤”：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交代。 （1）年老、体弱、长期卧床、瘫痪一级不能自动翻身的患者，应定时更换体位（2-3小时翻身一
8、次），用湿热毛巾擦洗及按摩骨骼隆起受压迫处，每日至少2次，清瘦显著者可用50%的酒精或红花酒精按摩；如皮肤干燥且有脱屑者，可涂少量润滑油，以免干裂出血。 （2）患者如有大小便失禁、呕吐及出汗等情况，应及时擦洗干净，保持干燥，更换衣服，被单，并保持床褥柔软，干燥。 （3）长期卧床，手术时间过长及显著消瘦者，肢体接触处及其骨骼隆起易受压处，应垫海绵垫、软枕、气圈等以免受压。 （4）对水肿及肥胖患者应用气圈，因局部压力重，反而影响局部血循环及汗液蒸发而刺激皮肤；肢体如有浮肿，可垫软枕于腿下，以抬高肢体，并经常按摩，更换体位。 （5）更换体位及取放便盆时，动作要轻巧，防止损伤皮肤。 2.压疮的处理：
9、（1）凡有红肿、水泡或创面的部位，定时更改体位；如病情不允许改变体位时，可用气圈或有洞的床板、充气床垫等以减少受压。 （2）局部有红肿者，用50%硫酸镁溶液或75%酒精湿敷，以促进其吸收和消散，并可酌情增加翻身及按摩次数。 （3）有水泡者，在无菌操作下，用注射器抽出泡内渗液后，涂适当的消毒剂，如0.1%洗必泰，1%新霉素，盖无菌纱布，加以包扎或用腹带固定。 （4）新鲜创面未感染者，可同上应用适当抗菌药液或乳膏，每日数次;如有分泌物应送 3 细菌培养及抗菌药物敏感度测定，选用适当抗感染药物，保持创面清洁。 （5）较大的创面如已感染，应由专业医生处理。 （6）也可配合理疗，如红外线、烤灯、激光照射
10、，2-3次每日，每次10-15分钟；照射时随时调节距离，防止烫伤。 第二章 重症监护（ICU）室护理常规 第一节 ICU一般护理 重症监护病房简称ICU，是为危重病人做好基础护理，抢救生命，以积极有效的治疗措施协助病人渡过危及生命的不稳定状态，预防各种并发症，提高危重病人抢救成功率的场所。 ICU护理常规是： 1、护士每日要了解自己所负责病人的情况，分工明确，互相协作。 2、所有病人都要做好护理记录，并及时准确地记录病人的病情变化。 3、所有病人都要坚持24小时心电监测，以动态地观察病人的病情变化。每小时测量病人的心率、T、P、R、Bp、SPO2并记录。对新转入或新入院的病人要测量并记录进病房
11、时生命体征。 4、重病人臵入Folley,s尿管，保留尿管并长期开放，记录每小时尿量，每日计算24小时出入平衡。 5、做好病人晨晚间护理，每日更换床单，保持床单位整洁。晚间护理时为病人温水泡脚一次。 6、危重病人要使用防压疮气垫床，每2小时为病人翻身叩背1次，使病人卧位舒适，预防压疮和肺部感染等并发症的发生。 7、护理要做到病人全身无异味，无血、痰、便、胶布迹。 8、所有护理表格字迹要清晰，描写要确切，记录及时。 9、保持各个导管、输液管及引流管通畅。 10、当病人应用一种以上泵入药物时，静脉输液应每小时均匀输入，必要时应使用输液泵。 11、凡使用药物必须遵医嘱，不允许执行口头医嘱（紧急抢救时
12、除外）。所有药物在使用时都必须三查八对，血管活性药物及特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过第2人核对。 12、交接班要严肃、认真、无误，除了写好交班记录，每班必须在床头交接班。 13、护士要熟悉各监护仪器及抢救仪器的使用，并了解报警原因。 14、凡有S-G导管、气管插管、气管切开、呼吸机、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时要按各护理常规。 第二节 中心静脉插管护理 中心静脉插管可以保证抢救时药物及时输入病人体内，同时获得准确的中心静脉压值，应采取有效措施预防导管相关性感染及其他并发症。 1、管前的护理： 用物的准备：治疗车（碘伏或碘酒、酒精、棉签）、治疗包、换药包、无菌敷料、刀片、缝针、缝
13、线、注射器（5ml2）、生理盐水、肝素盐水、局麻药、中心静脉导管等。 者的心理护理：臵管前向病人解释臵入中心静脉导管的必要性及操作的过程，以取得病人的理解与合作。由主管医生与病人签署知情告知书。 者的准备：清洁穿刺处的皮肤并备皮；颈内静脉臵管的体位：去枕平卧，头偏向侧，肩下垫一薄枕；锁骨下静脉臵管的体位：去枕平卧，肩下垫一薄枕：股静脉臵管的体位：平卧，穿刺下肢伸直放平；患者臵管处的环境应宽敞整洁以便操作。 2、管后的护理： 与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。臵管、换药、给药、更换输液器及各种接头、测压等所有操作前后应注意清洗双手。 导管一般采用缝合固定，末端再用胶布
14、等固定与皮肤，避免牵拉，防止脱出。 每日更换穿刺处敷料，并用碘伏或碘酒酒精消毒局部，若辅料被污染应及时更换，应保持穿刺局部的清洁干燥。更换敷料及时，消毒皮肤面积应大于辅料面积，同时应注意观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现。液装臵及连接管路、三通肝素帽等，三通连接处要用无菌纱布覆盖，并注意连接紧密牢固，防止接头脱漏发生出血或空气栓塞。管通畅，用肝素盐水封闭管路。肝素盐水配制方法为：生理盐水100ml+肝素钠1250U。封管时用肝素盐水5ml脉冲式封管。液制品不主张从中心静脉输入，中心静脉导管不可用于采血。患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即报告医师，协助拔除导管并做导管尖端细菌培养及外周血培养。股静脉插管时，应每日测量双下肢腿围，并注意观察臵管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等双下肢静脉栓塞的表现。如有异常，立即报告医师拔除导管。除导管后，按压穿刺点5分钟以上，防止出现局部血肿，用碘伏或碘酒、酒精消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。 第三节 气管插管护理 1、气管插管要牢固固定，每班要测量并记录外留长度（门齿距），听诊两肺呼吸音是否对称，以防止导管脱出及下滑。 2、加强人工气道温、湿化
