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1、护理病程记录（动态记录）姓名宋厚才病区十一床号 27 床 住院号 213138 诊断：骨折病 T12 、L1-4 左侧横突骨折日期时间护理记录2015-11-2507:21患者，男， 37 岁。因“外伤致腰背部疼痛伴活动受限四小时”由急诊拟“骨折病、T12、 L1-4 左侧横突骨折”收治入院，平车推入病房。刻下：腰背部疼痛，活动不利，（长海痛尺）疼痛评分4 分，右手及右下腹有多处皮肤擦伤， 纳可， 夜寐安， 小便调， 大便日行一次。舌暗红，苔薄白，脉弦，证属气滞血瘀。既往无特殊病史。患者入院后协助其取平卧位卧床休息，肢体功能位摆放，遵医嘱给予患者一级护理，氧气3L/ 分吸入。患者坠床评分 2
2、分，压疮评分 18分，予床边标识，使用床栏，交代家属 24 小时留陪，做好安全教育，协助其定时翻身，按摩受压部位皮肤。已向患者及家属介绍病区环境及相关规章制度。患者证属气滞血瘀，指导其可多进食益气活血之品，如大枣、山药、瘦肉、蛋类等。11-2507:21P1：疼痛 - 与骨断筋伤、气滞血瘀有关。I1 ：（ 1）给予患者正确的体位。签名肖芸肖芸（ 2）心里疏导，指导放松的技巧分散注意力，可让病人听轻松愉快的音乐，或看一些有兴趣的书刊。（ 3）饮食忌辛辣、 肥甘，以免助生痰湿， 加重疼痛。肖芸（ 4）遵医嘱给予患者镇痛药物，了解其副作用，注意观察用药后的不良反应。07:21P2：生活自理能力下降-
3、 与活动障碍有关。肖芸I2 ：（ 1）为患者创造一个安静、整洁、舒适的环境。（ 2）加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。（ 3）指导患者使用床头呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。07:21P3：有皮肤完整性受损的危险- 与体位受限有关。I3 ：（1）向患者讲解引起压疮的原因和危险因素，正确指导和协助患者定时轴线翻身，按摩各受压部位皮肤。（ 2）保持床单位平整干燥，及时更换。（ 3）床上使用便器动作轻柔，避免擦伤臀部。（ 4）加强巡视，严格交接班。17:00P4：焦虑 - 对疾病认识不足，担心预后有关。I4 ：（ 1）与患者沟通交流，关心体贴患者，开导劝慰。鼓励其积极配合治疗，避免其焦
4、虑导致气机运行阻滞，脉络不通。（ 2）医护人员及家属要耐心细致协助其各种生活所需，同时加强自护知识指导，鼓励其树立战胜疾病的信心，使其尽快恢复一定自理能力。（ 3）以尊重的态度、亲切的语言、恰当的方式做好有关疾病的解释工作。同时医护人员以娴熟的技术，热情周到的服务得到病人的信赖，使病人尽快康复。11-2811:13P5：腹胀便秘 - 与长期卧床、活动、进食减少有关。I5 ：（ 1）遵医嘱给予泻下药物，肛管排气，薄荷油湿热敷。（ 2）指导患者多食清淡，含丰富纤维素，能理气、健脾和胃，易消化的食物。如水果、蔬菜、红枣或核桃肖芸肖芸肖芸肖芸肖芸肖芸肖芸米粥、蜂蜜等；忌辛辣、肥甘厚味及易产气之类食品，
5、多喝开水。肖芸（ 3）教会患者腹部按摩，促进排便。（ 4）告知患者养成床上排便及定时排便习惯，使病人心情放松顺利排便。12-0313:07O1:患者诉腰背部疼痛较前减轻。肖芸12-0315:0004:患者焦虑情绪较前减轻。肖芸12-0316:00P6：功能锻炼知识缺乏 - 与不了解骨折康复治疗有关。肖芸I6 ：（1）指导患者早期进行腰背肌功能锻炼，一般伤后12 周即开始，以防软组织粘连及脊柱各关节活动减弱，防止肌肉萎缩，并减轻局部肿胀疼痛。（ 2）告知患者腰背肌功能锻炼要坚持不懈，先易后难，循序渐进， 锻炼时间由短到长， 活动范围由小到大，肖芸动作由轻到重，切忌粗暴剧烈，以防加重损伤，影响骨折愈合。（ 3）教会患者腰背肌功能锻炼的方法。12-0518:3205: 患者大便两日一行，未感腹胀。肖芸12-0807:00O2：患者生活基本能自理。肖芸12-0816:00O6：患者基本掌握功能锻炼的相关知识。肖芸12-0908:30O3：皮肤完好，无破损。肖芸
