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1、十五项医疗核心制度一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度四、会诊制度五、危重患者抢救制度六、手术分级管理制度七、术前讨论制度八、查对制度九、死亡病例讨论制度十、医生交接班制度十一、分级护理制度十二、新技术准入制度十三、病历书写规范及病历管理制度十四、临床用血审核制度十五、医患沟通制度一、首诊负责制度。（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记 录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治 疗的同时
2、，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清 楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾 病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、 住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者， 首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患 者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、三级医师查房制度
3、（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师 和住院医师三级医师查房制度。（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任 医师（副主任医师）查房每周至少2 次；主治医师查房每日至少1 次。住院医师对所管患者 实行 24 小时负责制，实行早晚查房。（三）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（主治医师或副主任以上医师）查房记 录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。（四）对新入院患者，住院医师应在入院8 小时内查看患者，主治医师应在48 小时内 查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72 小时内查看患者并对患者的诊 断、治
4、疗、处理提出指导意见。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的 检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决 的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同 时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天 医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主 动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对
5、新入院、急危重、诊断未明 及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述； 检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治 疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者 的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听 取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度（一、凡遇疑难病例、入院7 天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织讨 论。（二）由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认
6、真进行讨论， 尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容 包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、 讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。四、会诊制度（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10 分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员
7、参加。主要对本科的疑难病例、危重 病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由 科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊 的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会 诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀 科室应在24 小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情， 听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公
8、共卫生事件、重大医疗 纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或 由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和 拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会 诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求 统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外 出会诊管理暂行规定（卫生部42 号令）有关规定执行。五、危重患者抢救制度（一）对危重患者应积极进行救治
9、，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责。（二）非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师 负责，重大抢救事件应由科主任参加组织。（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救 时）或书面告知病危并签字。（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准 确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复 述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有 关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以说明。（五）抢救室应制度完善，设备齐全，
10、性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、 定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。六、手术分级管理制度（一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术 资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师：（1）低年资住院医师：
11、担任住院医师3 年以内。（2）高年资住院医师： 担任住院医师 3 年以上。2、主治医师：（1）低年资主治医师：担任主治医师3 年以内。（2）高年资主治医师： 担任主治医师 3 年以上。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3 年以内。（2）高年资副 主任医师：担任副主任医师3 年以上。4、主任医师。（三）各级医师手术范围1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开 展二级手术。3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4、高年资主治医师：可主持三级手术。5、低
12、年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主 持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风 险科研项目手术。8、对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（四）手术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审
13、批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向 上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法 有关规定办理相关手续。七、术前讨论制度（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士
14、 必须参加。（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院 主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想 情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3 天邀请 麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。八、查对制度一、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注
15、射、处置前查；服药、注射、 处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得 使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药 要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室病人查对制度（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右） 及其标志、术前用药等情况。（2）手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及 用药。3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是 否符合要求。(4)凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、 纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后， 方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。三、药房查对制度(1) 配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。(2) 配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。(3) 发药时，实行“四查一交代”：查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相 符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符
