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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.ACC/AHA2009成人心力衰竭诊断与治疗更新指南(节选)美国心脏病学会基金会/美国心脏协会实践指南工作组报告国际心肺移植协会联合制订序言（更新新内容）制订诊疗实实践指南南的目的的是，通通过对特特定疾病病或临床床状况的的诊断、治治疗或预预防方面面一系列列常用措措施的描描述来协协助医务务人员作作出临床床决策。这这些指南南尽可能能满足绝绝大多数数临床情情况下大大部分患患者的需需要。指指南建议议反映了了专家组组对现有有科学证证据进行行详尽分分析后的的一致观观点，
2、旨旨在改善善患者的的治疗状状况。若若医疗监监管者/费用支支付者将将指南作作为决策策依据，则则其最终终目标将将是医疗疗质量及及患者的的最佳利利益。某某位患者者的治疗疗状况必必须由医医务人员员和患者者本人根根据所有有的临床床状况共共同进行行最终评评判。2005年年心衰诊诊疗指南南由ACCCF与与AHAA的主管管团体批批准公布布，并获获得了美美国胸科科医师学学会、国国际心肺肺移植协协会及美美国心律律协会的的许可。指指南摘要要（包括括诊疗建建议）发发表于220055年9月月20日日的JouurnaalofftheeAmeericcan Colllegge of Carrdioologgy和CCircc
3、ulaatioon杂志志。全文文发布于于ACCC（wwww.aacc.orgg）和AAHA（mmy.aamerricaanheeartt.orrg）网网站。全全文和摘摘要均可可下载。本文是ACCC/AAHA220055成人慢慢性心力力衰竭诊诊疗指南南更新的的再次发发表，并并对其进进行了修修订，加加入了220088年期间间更新的的诊疗建建议和重重点内容容同时也也纳入了了临床试试验或其其他ACCCF/AHAA指南或或共识中中出现的的最新信信息。此此外，指指南写作作委员会会认为，新新加入的的“住院患患者”章节对对于阐述述急性失失代偿性性心衰与与慢性心心衰完全全不同这这一日益益被认识识的问题题是很有有
4、必要的的。目前前，心衰衰是655岁以上上患者最最常见的的住院原原因；更更新指南南回顾了了该人群群的主要要治疗原原则。网网上版本本对更新新章节进进行了标标识以方方便查阅阅。Ellioott M.AAntmman,MD,FACCC,FFAHAA2000320005ACCCF/AHAA实践指指南工作作组主席席Sidneey C.SSmitth,JJr,MMD,FFACCC,FAAHA22006620008ACCCF/AHAA实践指指南工作作组主席席1.引言（更更新内容容）1.1证据据回顾（更更新内容容）为了了进行220099心衰指指南更新新，指南南写作委委员会与与上届工工作组一一起回顾顾了ACCCF
5、、AAHA与与欧洲心心脏病学学会20005、220066和20007年年年会中中发布的的最新临临床试验验及2005年年20007年111月间间发表的的部分研研究资料料，以期期发现那那些可能能影响指指南建议议的试验验和关键键数据。根根据此前前提及的的标准/考虑因因素，专专家们认认为，最最近的试试验数据据及其他他临床信信息足以以推动对对ACCCF/AAHA220055成人慢慢性心衰衰诊疗指指南的更更新。此此外，指指南写作作委员会会认为，更更新指南南中应纳纳入有关关心衰住住院患者者治疗的的新章节节。事实实上，更更新指南南时回顾顾的大量量新近心心衰试验验均是在在住院患患者中进进行的，针针对该人人群的许
6、许多新的的治疗方方法正处处于开发发中。并并且，政政府及其其他第三三方医疗疗费用支支付者对对预防心心衰患者者住院和和再住院院的关注注正日益益增加。业业已制订订了心衰衰患者出出院过程程中的质质量指标标，医院院有关心心衰再住住院的资资料也已已公布。因因此，委委员会认认为更新新指南中中应增加加关于心心衰住院院治疗的的新章节节。1.4心衰衰的分期期（更新新内容）心衰指南写写作委员员会此前前制订了了一种新新的心衰衰分类方方法，该该方法同同时强调调了心衰衰的发生生与进展展。委员员会确定定了心衰衰综合征征发展过过程中的的四个阶阶段（44期）。前前2期（AA期和BB期）显显然尚未未发生心心衰，但但这有助助于医务
7、务人员早早期识别别心衰危危险人群群。A期期和B期期患者的的最佳定定义是：存在明明显可诱诱导心衰衰发生的的危险因因素的患患者。例例如，尚尚无明确确左心室室（LVV）功能能受损、心心室肥厚厚或心腔腔变形的的冠心病病、高血血压或糖糖尿病患患者为AA期；而而临床无无症状、但但确实存存在左室室肥厚和和/或左左心室功功能受损损的患者者则属BB期。CC期是现现有或曾曾有心衰衰症状伴伴结构性性心脏病病的患者者，D期期指可能能需要接接受先进进专业治治疗的顽顽固性心心衰患者者。该分期系统统旨在完完善（而而非取代代）纽约约心脏病病学会（NYHAA）心功功能分级级，后者者主要评评估了CC期或DD期心衰衰患者症症状的严
8、严重性。NNYHAA心功能能分级反反映了医医务人员员的主观观判断，可可以在短短期内频频繁变化化。而且且，各级级心衰的的治疗措措施并无无显著差差别。因因此，委委员会认认为，有有必要制制订一种种能够可可靠而客客观地识识别心衰衰患者、并并且各期期心衰有有其适宜宜的治疗疗措施的的分期系系统。根根据这一一新的分分期方法法，患者者或者是是病情并并未进展展，或者者是由某某一期进进入下一一期，除除非治疗疗使心衰衰进程减减缓或中中止；自自发性的的病程逆逆转少见见。例如如，尽管管一位临临床已有有心衰症症状的患患者（CC期），其其NYHHA心功功能分级级可以随随时间出出现较大大的变化化（治疗疗后或病病情进展展后），
9、但但患者不不能回至至B期（未未发生心心衰）；并且，即即使患者者处于NNYHAAI级，CC期的推推荐治疗疗仍然适适用。具有心衰发生风险心衰A 期心衰高危人群，但无结构性心脏病或心衰症状。例如，患者存在- 高血压- 动脉粥样硬化疾病- 糖尿病- 肥胖- 代谢综合征或患者- 使用心脏毒性药物- 有FHx CM治 疗目标- 控制高血压- 鼓励戒烟- 治疗血脂异常- 鼓励规律运动- 戒酒，避免使用非法药品- 控制代谢综合征药物- 在合适的血管疾病或糖尿病患者（见正文）中使用ACEI 或ARBB 期有结构性心脏病，但无心衰症状或体征。C 期有结构性心脏病，曾有或现有心衰症状。D 期存在需要特殊干预治疗的顽
10、固性心衰。例如，患者存在- MI 病史- LV重构，包括LVH和EF 降低- 无症状性瓣膜病例如，患者存在- 结构性心脏病及- 气短和乏力，运动耐量下降例如，最大剂量药物治疗情况下静息时仍有明显症状的患者（如那些反复住院或无特殊干预治疗情况下不能安全出院的患者）治 疗目标- 同A 期药物- 在合适的患者（见正文）中使用ACEI 或ARB- 在合适的患者（见正文）中使用b- 受体阻滞剂部分患者的器械治疗- 植入式除颤器结构性心脏病发生心衰症状静息时顽固性心衰症状治 疗目标- 同A 期和B 期- 限盐常规用药- 有液体潴留时使用利尿剂- ACEI- b- 受体阻滞剂部分患者使用- 醛固酮拮抗剂-
11、ARBs- 地高辛- 肼屈嗪/ 硝酸酯类药物部分患者的器械治疗- 双室起搏- 植入式除颤器治 疗目标- A、B 和C 期的合适目标- 重新确定适宜的护理级别方法- 临床关怀机构/ 护理院- 特殊措施 心脏移植 长期使用正性肌力药物 永久机械支持 试验性手术或药物图1 心衰进展分期/ 各期推荐治疗。ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB ：血管紧张素受体拮抗剂；EF ：射血分数；FHx CM：心肌病家族史；HF ：心衰；LV：左心室；LVH ：左室肥厚；MI ：心肌梗死。2.心衰作作为一种种临床综综合征的的特点2.3心衰衰是一种种进展性性疾病左左室功能能不全始始于心肌肌损伤或或心室壁壁应力，这
12、这通常是是一个进进行性的的过程，即即使在未未发现新新的心脏脏损害时时亦是如如此。此此进程的的主要表表现是左左心室几几何形状状和结构构的改变变（例如如心腔扩扩张和/或心室室肥厚），心心脏变为为球形这被被称为心心脏重构构。心腔腔大小和和结构的的变化不不仅增加加了衰竭竭心脏心心室壁的的血流动动力学应应力，并并抑制其其机械功功能，而而且增加加了二尖尖瓣口的的返流量量。这些些效应维维持并加加剧了心心脏的重重构进程程。心脏脏重构一一般发生生于心衰衰症状出出现前（有有时是数数月，甚甚至数年年），在在症状出出现后持持续进展展，尽管管接受治治疗仍可可导致症症状恶化化。冠状状动脉疾疾病、糖糖尿病和和高血压压的病情
13、情进展或或房颤发发作也可可引起心心衰恶化化。心脏脏的结构构性异常常可导致致以下结结局：11）患者者死于出出现心衰衰症状前前（A期期或B期期），22）患者者的心衰衰症状经经治疗得得到控制制，或者者3）患患者死于于心衰进进展。心心衰的任任何阶段段均可发发生猝死死。尽管多种因因素可加加速左心心室的重重构进程程，但目目前有大大量证据据表明，内内源性神神经激素素系统的的激活在在心脏重重构及心心衰进展展中发挥挥了重要要作用。心心衰患者者血循环环和组织织中的去去甲肾上上腺素、血血管紧张张素、醛固固酮、内内皮素、血血管加压压素和细细胞因子子的水平平均升高高，这些些物质（单独或协协同）对对心脏结结构和功功能产生
14、生不利影影响。这这些神经经激素因因子不仅仅通过钠钠潴留和和外周血血管收缩缩使心室室的血流流动力学学应力增增高，而而且直接接对心脏脏细胞产产生毒性性作用，促促进心肌肌的纤维维化，这这进一步步改变了了衰竭心心脏的结结构、降降低了心心功能。神神经激素素激活也也直接对对心肌细细胞和间间质产生生有害效效应，改改变这些些细胞的的功能和和表型。如引言所述述，心衰衰大致可可分为四四期。该该分期系系统表明明，与冠冠心病一一样，心心衰也具具有明确确的危险险因素及及心脏结结构方面面的先决决条件；心衰的的进展分分为无症症状期和和有症状状期；针针对心衰衰各期的的特异性性治疗能能够降低低心衰的的发病率率和死亡亡率（图图1
15、）。3.有心衰衰表现患患者的最最初和系系列临床床评估（更更新内容容）有心衰表现现患者的的最初临临床评估估建议类1.对有心心衰表现现的患者者应进行行详尽的的病史询询问及全全面的体体格检查查，以明明确可能能导致或或加速心心衰进展展的心源源性和非非心源性性疾病或或行为。（证证据水平平：C）2.应获得得有关有有心衰表表现患者者目前和和过去的的酒精、非非法药品品、标准准或“替代”性治疗疗及化疗疗药物使使用情况况的详细细资料。（证证据水平平：C）3.对有心心衰表现现的患者者，最初初评估应应包括患患者在日日常生活活中进行行常规活活动和钟钟爱运动动的能力力评估。（证证据水平平：C）4.对有心心衰表现现的患者者，最初初体检项项目应包包括患者者的容量量状况评评估、体体位性血血压变化化、体重重和身高高的测量量及体重重指数的的计算。（证证据水平平：C）5.对有心心衰表现现的患者者，最初初实验室室检测项项目应包包括全血血细胞计计数、尿尿液分析析、血清清电解质质（包括括钙和镁镁）、血血尿素氮氮、血清清肌酐、空空腹血糖糖（糖化化血红蛋蛋白）、血血脂谱、肝肝功能及及促甲状状腺激素素。（证证据水平平：C）6.对所有有有心衰衰表现的的患者应应进行112导心心电图和和胸片（后后前
