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广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称盖章：填表日期：参保人姓名个人电脑号参保人 联系电话未就业配偶 姓名不属未就业配偶可/、填此 行配偶身份证号码单位社保号单位经办人经办人 联系电话计生服务证 编号预产期办理时孕周申 请 选 定 医 院产检选定 医院分娩选定 医院人流（引产） 选定医院人流引产 就医门诊口住院异地计生 选定医院异地医院 地址以下由经办机构填写确认回执编 号经办部门盖 章办理人办理时间以下由选定异地收1院填写异地医院等级：填写时间.口1级相当 2级相当 3级相当异地医院盖章注：1、此表由参保人填写选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份 经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。2、选择异地就医的，中请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。3、经办机构办理后，经办人代办人签名确认签收：
