气管导管拔管的专家共识

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1、气管导管拔管的专家共识气管导管的拔管是麻醉过程中一个非常关键的阶段，尽管拔管相关 并发症大多较轻微，但有些并发症可造成严重后果甚至致死，麻醉医生 需要面临巨大的挑战。过去20余年，由于各国困难气道管理指南的发 布和普及以及多种气道管理工具的不断出现与更新，气管插管相关并发 症和死亡率得到明显降低。然而，同时 期气管拔管相关严重并发症的发 生率并无明显改变。由于询证依据的缺乏，气管拔管指南的制定和普及 相对滞后。与困难气管插管的识别和处理相比，麻醉医生对气管拔管重要性的 认识常常不足。缺乏有效的气管拔管策略、对气管拔管的困难程度和风 险评估不足以及气管拔管方案的失败是造成气管拔管相关并发症的常

2、见原因。因此，必须规范气管拔管的策略和方法以降低气管拔管并发症， 提高的安全性。气管导管拔管流程图图1气管导管拔管流程图H初步计划评估拔管危险因素族精二拔管准备再评估/优化 型管条件 MlJ “低风险刀高风险照r不牯症 可捕ir用勇 伟并一粒疝战国#实施拔管步槌四 1_拔管后处理PACUPACU/TCV深麻醉拔管清醒拔管延退拔管气管切开高级技术舞段.旱听果.，拱携骨后也否女全2一、初步计划气管拔管主要包括四个阶段：初步计划；拔管准 备；实施拔管；拔管后处理（图1）。初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拔管前时刻保持关注。该计划包括对气道和危险因素的评估。大体上气管拔管分为“低风险” 和“高风

3、险”两大类。1. 气道拔管危险因素的评估 （1）气道危险因素A. 困难气道病人：诱导期间已预料的和未预料的，以及手术过程中可能会加剧的困难气道。包括病态肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱 胃的病人等。B. 围术期气道恶化：插管时气道正常，但在围手术期发生变化。例如，解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非 手术因素。甲状腺手术、颈动脉剥离术、口腔颌面外科手术、颈深 部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除术以及长 期气管插管的病人需要特别注意，因为拔管后再次气管插管往往比 第一次插管更加困难，且常常合并面罩通气困难。C. 气道操作受限制：插管时气道在可操作范围内，术后

4、因为各种固定装置导致气道操作困难或无法进行，如与外科共用气道、头部 或颈部 活动受限（下颌骨金属丝固定、植入物固定和颈椎固定等）。（2）一般危险因素：病人的整体情况也需要引起关注，它们可能使拔 管过程变得复杂，甚至延迟拔管。包括呼吸功能受损、循环系统不 稳定、神经或神经肌肉接头功能受损、低温或高温、凝血功能障碍、 酸碱失衡以及电解质紊乱。（3）手术的特殊要求：部分手术要求病人平稳苏醒，避免呛咳和躁动。 咳嗽和躁动可以使静脉压升高而形成血肿、气道受压和伤口裂开； 眼内压和颅内压的升高可破坏手术的效果甚至造成手术失败；心血 管系统的改变可导致严重的心肌缺血。（4）人为因素：工具准备不充分、缺乏经验

5、或助手以及与病人沟通障 碍等。2. 气管拔管的分类根据气管拔管危险因素的评估结果，可将气管拔管分 为“低风险”和“高风险”拔管。（1）“低风险”拔管：指常规拔管操作，病人的气道在诱导期间无特殊，手术过程中气道保持正常，如拔管后需要再次气管插管容易， 病人常规禁食且不存在一般危险因素。（2）“高风险”拔管：指病人存在术前为困难气道、术中气道恶化、 术后插管受限、饱胃、合并一般风险因素等一项或多项气管拔管危 险因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困难的情况。二、拔管准备拔管准备是检查并优化气管拔管条件，选择气道和全身情况的最佳 时机，以降低气管拔管风险，减少并发症。1. 评价并优化气道情况：手术结

6、束拔管前需要重新评估并优化气道情 况，并制定拔管失败情况下的补救措施以及重新插管计划。（1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考虑 面罩通气的可行性。可以使用普通喉镜、可视喉镜或纤支镜检查有 无水肿、出血、血凝块、外伤或气道扭曲。但是需要注意，气道水 肿可在气管拔管后快速进展而造成严重的上呼吸道梗阻，因此不可 盲目依赖评估结果。（2）喉：套囊放气试验可以用来评估声门下口径，判断有无气道水肿。 以套囊放气后可听到明显的漏气声为标准，如果合适的导管型号下 听不到漏气的声音，常常需要推迟拔管。如果有临床症状提示存在 气道水肿，即便套囊放气后能听到声音，也需要警惕。（3）下呼吸道：下

7、呼吸道因素也会限制拔管的实施。例如下呼吸道外 伤、水肿、感染、气管软化以及大量分泌物等。如果术中氧合不满 意，胸片有助于排除支气管插管、肺炎、肺气肿或其它肺疾病。纤 支镜可评估喉部、气管和支气管的解剖及功能状况。（4）胃胀气：胃胀气可能压迫膈肌而影响呼吸，在实施面罩正压通气 或声门上通气时，经鼻或经口胃管减压是明智的。2. 评估并优化病人的一般情况：拔管前，肌肉松弛药的作用必须被完全拮抗以最大限度地保证足够的通气，并使病人的气道保护性反射完 全恢复，便于排出气道的分泌物。维持血流动力学稳定及适当的有 效循环血量，调节病人的体温、电解质、酸碱 平衡及凝血功能至正 常范围，提供良好的术后镇痛，防止

8、气道不良反射的发生。3. 评估并优化拔管的物质准备：拔管操作与气管插管具有同样的风险，所以在拔管时应准备与插管时相同水平的监护、设备及助手。另外， 与外科医师及手术团队的充分沟通也是拔管安全的重要保障。三、实施拔管气管拔管是一个选择性过程，拔管前的评估和准备是非常重要的。 拔管后的目标是保证病人维持有效的通气，避免气道刺激。气管拔管可 以理解为气道管理逻辑上的延伸，拔管前麻醉医生要制定一套方案来应 对拔管失败的突发情况，拔管时准备与插管时相同水平的监护、设备与 人员，确保在最短的时间内对病人进行有效通气或再插管，保证拔管时 的安全。方案的制定要依据手术、病人情况以及麻醉医师的技术和经验 综合判

9、断。目前没有一个标准化的拔管策略可应对所有的情况，拔管执 行者需要根据具体的情况做出具体分析。理想的气管拔管方法应该是待 病人自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆的前提下拔除气管导管。1. 拔管需要注意的问题：所有的拔管操作都应该尽量避免干扰肺通气，保证氧供。以下问题对于“低风险”拔管和“高风险”拔管均需要 注意。（1）氧储备：拔管前需建立充分的氧储备，以维持拔管后呼吸暂停时 机体的氧摄取，同时可以为进一步气道处理争取时间。（2）体位：尚无证据表明某一种体位适合所有的病人，目前主要倾向于头高脚低位和半侧卧位。头高脚底位尤其适用于肥胖病人，左侧 卧头低位常用于饱胃病人。（3）吸引：口咽部非直视下

10、吸引可能会引起软组织损伤，理想情况应 该在足够麻醉深度下使用喉镜辅助吸引，特别是那些口咽部存在分 泌物、血液及手术碎片污染的病人。对于气道内存在血液的病人， 因存在凝血块阻塞气道的可能性，吸引时应更加小心。进行下呼吸 道吸引时，可使用细的支气管内吸痰管。（4）肺复张措施：保持一定的呼气末正压（PEEP）及肺活量呼吸等肺 复张措施可暂时性地减少肺不张的发生，但对术后改善肺不张作用 不大。在吸气高峰同时放松气管导管套囊并随着发生的正压呼气拔 出气管导管可产生一个正压的呼气，有利于分泌物的排出，并减少 喉痉挛和屏气的发生率。（5）牙垫：牙垫可防止麻醉中病人咬合气管导管导致气道梗阻。在气 管导管阻塞的

11、情况下，用力吸气可迅速导致肺水肿。一旦发生咬合， 迅速将气管导管或喉罩套囊泄气，因气体可从导管周围流出，避免 了气道内极度负压的产生，可能有助于防止梗阻后肺水肿的发生。（6）拔管时机：根据拔管时机可将气管拔管分为清醒拔管和深麻醉下 拔管。清醒拔管总体上来说更安全，病人的气道反射和自主呼吸已 经恢复。深麻醉拔管能减少呛咳以及血流动力学的波动，但是可增 加上呼吸道梗阻的机率。深麻醉拔管是一种更高级的技术，常应用 于气道容易管理且误吸风险较低的病人。2. “低风险”拔管：尽管所有的拔管都有风险，但是对于那些二次插管 没有困难的病人，可以选择常规拔管。“低风险”病人可选择清醒 （表1）或深麻醉下（表2

12、）拔管。表1一低W 吸管的清瓯殁管步骤1 -纯氧吸入e2. 吸引口咽部分泌物最好在直视下甲3. 置入牙垫己4. 台危的本位5-拮抗残余的肌捡顾p6. 保证自主呼吸规律并诂到足够的分钟通气量卜7. 意识清醒，能睁眼井道循指令=.谨铲预部的移动9. 肺活量正压通气服肺，松套寥拔管甲10. 面罩纯氧吸入确认呼吸通畅且充分11-持瘟面罩结电至完全恢一复表！ “低风险”拔管的深稀醉披管步骤p1. 无手术刺激”2. 度好镇痛，无呼吸抑制，3. 纯氧吸入#4. 保证是够麻醉慢度v5. 合适的体位#6. 吸引口咽部分泌物，最好在直视下*7. 松套囊，如咳嗽加滉麻醉-8. 正压通气下拔除导管，9. 再次确认呼吸

13、通畅且充分-10. 手注或口咽/鼻咽通气道保持气道通畅至病人清醒卜11. 持续面罩给氧至完全恢复z12. 唯续监测至病人清醒旦自主呼吸完全恢复3. “高风险”拔管：“高风险”拔管主要用于已证实存在气道或全身危 险因素，以致无法保证拔管后维持充分自主通气的病人。“高风险” 拔管的关键在于拔管后病人是否能保证安全，如果考虑能安全拔 管，清醒拔管或其他高级技术可以克服绝大多数困难；如果考虑无 法安全拔管，则应延迟拔管或实施气管切开。任何技术都可能存在 风险，熟练程度和经验至关重要。（1）相对安全拔管A. 清醒拔管：“高风险”病人的清醒拔管在技术上同“低风险”病人没有差别，而且适用于绝大多数的“高风险

14、”病人，例如有误吸风险、 肥胖以及绝大多数困难气道病人。但是在某些情况下，以下一种或 多种技术可能对病人更有利。B. 瑞芬太尼输注技术：气管导管的存在可能引发呛咳、躁动以及血流动力学的波动。对于颅脑手术、颌面手术、整形手术以及严重心脑血 管疾病的病人，应避免这些反应的发生。输注超短效阿片类药物瑞 芬太尼可减少这些刺激反应，并能使病人在耐管的情况下，意识完 全清醒且能遵循指令（表3）。瑞芬太尼的输注主要有两种方式： 延续术中继续使用或拔管时即刻使用。成功的关键在于拔管前其他 镇静药物（吸 入药及丙泊酚）已经充分代谢，调整 瑞芬太尼的剂量 使既能避免呛咳又能避免清醒延迟及呼吸暂停。表3瑞芬太尼输连

15、技不的拔管步骤41. 保证有效术后镇痛，可静注吗啡中2. 手术结束前，将瑞芬太尼调至合适的速度3. 手术适当阶段始壬肌松助药-4. 停止使用其他麻醉药物（吸入麻醉药或丙泊酚5. 若使用吸入麻醉，高施量洗肺卜6. 持续正压通气7. 尽量直视下吸引+8. 合适的体位口9. 不催促、不刺激，等待病人按指令睁眼#10. 停止正压通气411. 自主呼吸良好者拔管并停止输注中12. 自主呼吸欠佳者就醵吸气并减小输注量13. 呼吸改善后拔管并停止输注甲14. 拔管后严密监护至完全苏醒品15. 注意瑞芬太尼无长效镇痛作用己16. 注意瑞芬太尼可被纳洛酮拮抗，C. 喉罩替换技术：使用喉罩替换气管导管，可以建立一个生理稳定的非 刺激气道，并能阻止来自口腔的分泌物和血液对气道的污染（表4）。 该技术既可用于清醒拔管也可用于深麻醉拔管，主要适用于气管导 管引起的心血管系统刺激可能影响手术修复效果的病人，同时对于 吸烟、哮喘等其他气道高敏病人可能更有好处，然而对于饱胃风险 的病人不适用。该技术需要反复的练习和谨慎的态度，足够的麻醉 深度是避免喉痉挛的关键。插管型喉罩亦可应用于气管拔管，纤支 镜定位和引导再插管更容易。当问题发生在声门水平或声门下，喉 罩也不一定能保证建立通畅气道