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1、编号：曳引驱动电梯施工自检报告使用单位：设备名称：安装地点：制造单位：曳引式客梯施工单位：（签章）说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。2、本报告依据GB7588-2003电梯制造与安装安全规范、TSGT7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯等法规、标准制定。3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。6、本报
2、告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。电梯施工质量证明书电梯型号：出厂编号：制造单位：希姆斯电梯（中国）有限公司制造日期：额定载重量:1000kg额定速度:1.0m/s层站门数：3层3站3门轿厢尺寸：宽1100mm深2100mm开门方向：中；左；右；垂直开门方式：自动；手动控制方式：手柄开关控制；手柄开关控制；按钮控制；按钮控制；信号控制；集选控制；并联控制；梯群控制拖动方式：交流调压调频调速；交流调压调速；交流单速；交流双速；直流调速曳引机型式：无齿；有齿；其他悬挂装置参数：施工类别：安装；移装；改造；重大维修施工合同编号：SL130503-002施工地点：临汾市洪洞县
3、南板街施工单位：山西铃木电梯有限公司联系电话：0357-4081111开工日期：年月日竣工日期：年月日使用单位：山西融辉房地产开发有限公司联系电话：0357-6211288该电梯施工质量符合TSGT7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯、GB7588-2003电梯制造与安装安全规范的规定和电梯设计文件的要求。检验（签章）：审核（签章）：施工单位（盖章）年月日（一）技术资料检查项目资料内容(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数见证材料自检结果许可证号：证书编号：TX3110-0
4、31-130008制元件的安全电路（如果有）轿厢上行超速保护装置、安全电路型试证号：TX(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护质量证明文件编号：TS2310584-2017装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期门锁型试证号：TXF340-038-100286限速器型试证号：TXF310-003-100093安全钳型试证号：TXF320-003-1200371.1缓冲器型试证号：TX
5、F330-026-100115造(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子资:料驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式上行超速保护型试证号TX试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书驱动主机型试证号：TX控制柜型试证号：TXF380-031-130028限速器调试证编号：13055968CJ渐进式安全钳调试证编号：1306563(5)机房或机器设备间及井道布置图(应由施工单位确认并加盖公章)，其顶层高度、底坑深度、楼机房或机器设备间布置图号：层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以井道布置图号：进入的空间等满足安全要求(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置动力
6、电路图号：的电路电气安全装置电路图号：(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容安装使用维护说明书(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆安装许可证号：TS盖所施工电梯的相应参数1.2(2)施工方案，审批手续齐全告知书编号：方案编号：安装资料(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证(4)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全(5)变更设计证明文件，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序作业人员证书编号：施工过程记录编号：变更设计证明文件目资料内容见证材料自检项结果(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告许
7、可证号：知书，许可证范围能覆盖所施工电梯的相应参数告知书编号：(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工清单号：1.3改造、重大维修资料方案的审批手续齐全(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）(4)施工现场作业人员持有特种设备作业人员证(5)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全(1)使用登记资料，内容与实物相符(适用于定期检验和改造、重大维修的过程监督检验)施工方案编号：合格证号：型式试验证书号：限速器调试证书编号：渐进式安全钳调试证编号：作业人员证书编号：施工过程记录编号：使用登记号：见
8、1.1、1.2、1.3项所述文件资料(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料（2的(3)项和3的(4)项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（新安装电梯，仅查验日常检查与使用状况记录、1.4日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、使应急救援演习记录、运行故障和事故记录等制定用情况)资料(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同监督检验报告定期
9、检验报告日常检查与使用状况记录日常维护保养记录年度自行检查记录或者报告应急救援演习记录运行故障和事故记录运行管理规章制度或范本维保合同或范本(5)电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、管理证号：直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证（新安装电梯，如使用单位尚未确定，有相应交接备忘录)作业证号：或交接备忘录号：序号1（二）设备检查自检项目、内容与要求(1)应在任何情况下均能够安全方便地使用通道。自检结果232.1通道和通道门如采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：通往机房或楼面高：m者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面
10、4m；梯子必须固定在通道上而不能被移动；梯子高度超过1.50m时，梯子高:m其与水平方向的夹角应当在6575之间，并不易滑动或者翻转；靠近梯子顶端应当设置把手夹角：(2)通道应当设置永久性电气照明42机(3)机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向房内开启。门上应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开。门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其它类似警示标志门宽：m门高：m52.2机房机房（机器设备间）应当专用，不得用于电梯以外的其他用房(机器设途备)专用6（机(1)在控制屏和控制柜前有一块净空面积，其深度不小于深：m0.70m，宽度为0.50m
11、或屏、柜的全宽（两者中的大值），宽：m器2.3高度不小于2m高：m安全设7空间(2)对运动部件进行维修和检查及人工紧急操作的地方有一块不小于0.5m0.6m的水平净空面积，其净高度不小于2mmm高度：m机房地面上的开口应当尽可能小，位于井道上方的开口必须89备间）及(3)机房地面高度不一并且相差大于0.50m时，应当设置楼梯或者台阶，并且设置护栏2.4地面开口采用圈框，此圈框应当凸出地面至少50mmmm10相11关(1)机房应当设置永久性电气照明；在机房内靠近入口（或多2.5个入口）处的适当高度应当设有一个开关，控制机房照明照明与插(2)机房应当至少设置一个2PPE型电源插座12设座(3)应当在主开关旁设置控制井道照明、轿厢照明和插座电路电源的开关1314备2.6每台电梯应当具有断相、错相功能；电梯运行与相序无关时，断错相保护可以不装设错相保护装置(1)每台电梯应当单独装设主开关，主开关应易于接近和操作(2)主开关不得切断轿厢照明和通风、机房（机器设备间）照1516172
