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1、第三章患者入院和出院的护理第一节入院护理 入院护理是指患者经门诊或急诊医生检查后，因病情需要住院做进一步观察、检查和治疗时，经诊查医生建议并签发住院证后，由护理人员为患者提供的一系列护理工作。入院护理的目的：协助患者了解和熟悉环境，使患者尽快熟悉和适应医院生活，消除紧张、 焦虑等不良心理情绪; 满足患者的各种合理需求，以调动患者配合治疗护理的积极性; 做好健康教育，满足患者对疾病知识的需求 一入院程序（一）办理入院手续：凭住院证到住院处办理，住院处安排床位后，应 电话通知病房值班护士，做好迎接新患者的准备。（二）卫生处置：根据患者的病情，妥善安排其理发、沐浴、更衣、 剪指（趾）甲等必要的卫生处
2、置（危重、分娩、体质虚弱者除外）。传染病或疑传染病者则应在隔离室处置。（三）护送患者入病室：能步行者可扶助步行，不能行走者视病情用轮椅或平车护送。重症患者在护送途中应注意保暖，不中断输液或给 氧。二、患者入病区的初步护理般患者：1准备床单位，备齐用物2.迎接新患者，核对、安置3. 通知医生，协助检查治疗。4.测量患者的生命体征,体重,并记录。合力抬起，使患者身体稍向护士倾斜，同时移步转向平车，轻放 于平车上，盖好盖被。5.四人搬运法：病情危重或颈腰椎骨折等患者需采用此法搬运。 移开床旁桌椅，推平车紧靠床边。 在患者腰、臀下铺中单（布需牢固）。 甲:站于床头，托头及颈肩部；乙:站于床尾，托两腿；
3、丙和丁:站 于病床及平车两侧，紧握中单四角。 四人同时抬起，轻放于平车上，盖好盖被。第四章舒适与安全马斯洛（A.Maslow）的人类基本需要层次理论宁生理需要（最基本）令安全需要令爱与归属的需要、r自尊与被尊重的需要套自我实现的需要。一、舒适与不舒适（一）舒适（comfort）1、定义：舒适是指个体身心处于轻松自在、满意、无焦虑、无疼痛的健康、安宁状态时的一种自我感觉。2、特性：主观性主观感觉差异性由于生理、心理、社会、精神、文化、背景的特点和经历不同,对舒适有不同的解释和体验。3、最高水平的舒适：是一种健康状态，表现为：心理稳定、 心情舒畅、精力充沛、感到安全、安全放松，心理和生理需要均能得
4、 满足。4、舒适的相关因素：(1)生理舒适：机体感觉与知觉；(2) 社会舒适：个体、家庭和社会的相互关系；(3) 心理、精神舒适：内在的自我意识、包括尊 重、性欲和生命的意义；(4) 环境舒适：围绕人体的外界事物。如光线、噪声、温度、颜色及自然环境。四个因素的关系：互为因果，相互联系。任一因素出现障碍，即会感 到不舒适。(二) 不舒适1、定义：是指个体身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能全部 满足，或周围环境有不良刺激，身体出现病理改变，身心负荷过重的 一种自我感觉。身体刺激:病理现象一疼痛；心理刺激：担心；精神刺激：害怕；社会刺激：工作负担过重；环境刺激：有不愉快的事发生。2、不舒适的表现
5、：烦躁不安.紧张.精神不振.不能入睡.消极失 望.身体无力.疼痛（最为严重的不舒适）。3、不舒适的原因：身体、心理、社会、环境1 .身体方面的原因：个人卫生不良、姿势与体位不当、保护具或 矫形器使用不当、疾病影响2. 心理、社会因素：焦虑或恐惧、生活习惯的改变、自尊受损、 缺乏支持系统、角色适应不良3. 环境因素：社会、物理环境4、护理不舒适患者的原则护理的目的一一消除不舒适的原因协助患者获得最佳健康状态护理的原则：1.预防为主，促进舒适（评估不舒适的原因，加强基础护理。）2. 加强观察，去除诱因（细致观察患者不舒适的表现，去除诱因。）3. 采取措施，消除和减轻不适4. 互相信任，给予心理支持
6、（建立良好的，相互信任的关系，倾听患者的诉说，给予必要的指导与疏导。）二、患者卧位与舒适（一）卧位的基本要求1. 卧床姿势应尽量符合人体力学的要求2. 体位变换2h变换一次体位3 .身体活动4. 受压部位5. 保护隐私（二）卧位的性质 主动卧位:病人自己采用最舒适、最随意的卧位卧于床上, 体位可随意改变。 被动卧位:病人自身无能力变换卧位,躺在被安置的卧位。 （见于极度衰弱或意识丧失者） 被迫卧位：病人意识存在，也有变换卧位的能力，因疾病 的原因，被迫采取的卧位。（如支气管哮喘发作时，由于呼 吸极度困难而被迫采取端坐位）（三）常见卧位 1、仰卧位【平卧位】（1）去枕仰卧位:姿势：枕头立于床头，
7、头偏向一侧 适用范围:昏迷或全身麻醉未清醒的患者（防止呕吐物流入气管, 引起窒息或肺部并发症）。 椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者（预防颅内压减低，而引起头痛）。（2）中凹卧位:姿势：抬高头胸部10-20 ,抬高下肢20-30适用范围：休克患者，抬高头胸部，保持气畅有利于通气，改善缺氧症状，抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心输出量。（3）屈膝仰卧位姿势：屈膝稍分开 适用范围：腹部检查或接受导尿，会阴冲洗等。2、侧卧位姿势：两臂屈肘，一手放于枕旁，一手放于胸前，上腿弯曲，下腿伸直 适用范围：灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查。 预防压疮，平卧位与侧卧交替，便于护理局部受压部分。 臀部肌内注射（上腿
8、伸直，下腿弯曲）3、半坐卧位 姿势：摇床法（抬高床头30-50 ）；靠背架法 适用范围：某些面部及颈部手术后患者。-心肺疾病引起呼吸困难的患者。- 腹腔，盆腔手术后或有炎症的患者。 腹部手术后患者。 （5）疾病恢复期体质虚弱的患者。-4、端坐位姿势：抬高床头70-80 ,抬高膝下支架15-20 适用范围：心力衰竭，心包积液，支气管哮喘发作时的患者。5、俯卧位 适用范围：作腰背部检查或配合胰、胆管检查的患者.脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者。胃肠胀气所致腹痛。6、头低足高位 姿势：床尾垫高1530cm 因此体位使患者不适，故不宜使用时间过长，颅内压高者禁用。适用范围：肺部分泌
9、物引流，使痰易于咳出。十二指肠引流，有利于胆汗引流。妊娠时胎膜早破，防止正脐带流出。 跟骨或胫骨结节牵折引时。利用人体重力作为反引力。7、头高足低位 姿势：床头垫高1530cm 适用范围：颈椎骨折的患者，作颅骨牵引的，用作反牵引力。减轻颅内压、预防脑水肿。颅脑手术后的患者。8、膝胸位 适用范围：作肛门、直肠、乙状结肠镜检查及疗。矫正殿先露的胎位及子宫后倾。促进产后子宫复原。9、截石位 适用范围：会阴、阴道、子宫颈及肛门检查、治疗或手术。如阴道 灌洗、膀胱镜、妇产科检查等。产妇分娩。（四）协助患者翻身侧卧1. 目的：变换姿势，增进舒适感。 预防并发症，如压疮、坠积性肺炎等。适应治疗、护理的需要，
10、如背部皮肤护理、便于更换床单或整 理床单位二、疼痛(pain)1、概念：是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快 的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。2、含义：痛觉：属于个人的主观知觉体验痛反应：个体对疼痛刺激所产生的一系列生理、病理的变化 如 生理病理反应：面色苍白、出汗、肌肉紧张、血压升高、呼吸 心跳加快、恶心、呕吐、休克；行为反应：烦躁不安、皱眉、咬 唇、握拳、身体蜷曲、呻吟、哭闹、击打等；情绪反应：紧张、 恐惧、焦虑等。这些反应表明痛觉的存在。3、共同特征：(1)疼痛提示个体的防御功能或人的整体性受到侵 害；-(2)疼痛是个体身心受到侵害的危险警告，常
11、伴有生理、行为和情绪反应(3)疼痛是一种身心不舒适的感觉;4、性质：感受器在各部位的分布密度不同，对疼痛刺激的敏感度也 有所不同 皮肤表面神经末梢密集，对疼痛最敏感;其次为动脉管壁、 肌肉、关节、肌腱、筋膜等；其他大部分深层组织和内脏器官只有稀 疏的神经末梢分布，对疼痛的敏感最弱牵涉痛是由于有病变内脏的神经纤维与体表某处的神经纤维会合 于同一脊髓段，来自内脏的传入神经纤维除经脊髓上达大脑皮质，反应内脏疼痛外，还会影响同一脊髓段 的体表神经纤维，传导和扩散到相应的体表部位而引起疼痛。这些疼痛多发生于内脏缺血、机械牵拉、痉挛和炎症。如心肌梗死的疼痛发生在心前区、可放射至左肩及左上臂 5、原因：温度
12、刺激、化学刺激、物理损伤、病理改变、心理因素 6影响疼痛的主要因素患者因素：年龄、社会文化背景、个人经历、注意力、情绪、 疲乏、个体差异、社会支持系统(2)治疗及护理因素：治疗和护理操作、护士掌握的疼痛理论知 识和实践经验、护士缺少必要的药理知识、护士评估疼痛的方法不当7、评估内容：对疼痛的耐受性8、评估的方法-询问病史-观察与体格检查：(1)面部表情、身体运动情况静止不动：病人维持在一种最舒适的体位或姿势，如四肢或 外伤疼痛的患者无目的乱动：有些患者在严重疼痛是常常会务目的的乱动，以 分散对疼痛的注意力保护动作：患者对疼痛的一种逃避性反射动作 规律性动作或按摩动作：规律性或按摩动作用于减轻疼
13、痛的程 度和感受。声音:疼痛伴随尖叫、呻吟、喘息、哭泣等。特别婴幼儿更要注意。运用疼痛评估工具9、疼痛程度的评估工具01数字评分法（NRS） 文字描述评定法（VDS）视觉模拟评分法（VRS）面部表情图按WHO的疼痛分级标准进行评估：0级：无痛1级（轻度疼痛）：有疼痛感、不严重、可忍受、睡眠不受影响2级（中度疼痛）：静卧时痛，不能忍受、睡眠受干扰、要求用 镇痛药3级（重度疼痛）：静卧时疼痛、剧烈不能忍受，睡眠严重受干 扰，需要用镇痛药Prince-Henry评分法：主要适用于胸腹部大手术后或气管切开 插管不能说话的患者，需要在术前训练患者用手势来表达疼痛 程度。可分为5个等级，04分，其评分方法
14、为：0分：咳嗽时无疼痛。1分：咳嗽时才有疼痛发生。2分：安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生。3分：静息状态时即有疼痛，但较轻微，可忍受。4分：静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受。10、疼痛病人的护理诊断5. 填写有关表格、住院病案 6.介绍与指导7.执行入院医嘱及给予护理措施。8.进行入院评估，拟订护理计划。急诊患者：通知医生；准备好急救器材及药品；安置患者；配合抢救;询问病史 三、患者床单位的准备 患者单位是医疗机构提供给患者使用的家具与设备。是患者住院时用 以休息、睡眠、饮食、排泄、活动与治疗的最基本的生活单位。（一）床单位的设备（二）铺床法：基本要求：舒适、平整、紧扎、安全、实用备用床目
15、的：保持病室整洁，准备接收新患者。移开床旁桌距床约20cm,移椅至床尾正中距床约15cm,整理被盖上缘距床头15cm铺大单的顺序：先床头，后床尾；先近侧，后对侧注意事项：平、整、紧；中线齐；不虚偏；枕头四角充实，开口背门；操作节力。按使用顺序一次备好用物携至床旁，以避免多次往返，可以提高效率和节力。暂空床目的：保持病室整洁。供新入院患者或暂时离床患者使用。麻醉床一目的：便于接受和护理麻醉手术后的患者。使患者安全、舒适，预防并发症。避免床上用物被污染，便于更换。麻醉护理盘无菌巾内：开活动无耐力：与疼痛使患者无法活动有关 清理呼吸道无效：与疼痛无法咳嗽、翻身有关 焦虑：与疼痛无法解除或迁延不愈有关 语言沟通障碍：
