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1、ICU病人的镇静治疗汕头大学医学院第一附属医院程明华一、ICU病人镇静治疗的适应征ICU病人由于病情危重，身体已处于应激状态，同时不良环境、有创性检查、机械通气等又使病人产生心理应激，出现烦躁、焦虑、恐惧、抑郁、疼痛不适及 睡眠异常等。具体来讲,ICU病人的身心应激因素、神经内分泌代谢反应包括以 下几方面（图1）图1 ICU病人的身心应激因素与神经内分泌代谢反应Bion和Ledingham对ICU病人的调查表明，焦虑和疼痛是其所经历的最常 见的不愉快记忆。对此类病人给予必要的镇静治疗可以：提高病人的舒适程度； 减少病人的应激反应；便于进行特殊治疗操作。镇静的指征包括：机械通 气；昏迷病人；IC
2、U躁动综合征；诱导睡眠等。在镇痛镇静治疗之前，应 尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手 段（包括环境、心理、物理疗法等）祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础 之上，开始镇痛与镇静治疗。镇痛与镇静治疗的目的和意义在于：消除或减轻病人的疼痛及躯体不适 感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 帮助和改善病人睡眠， 诱导遗 忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑、 躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎等）干扰治疗，保护病人的生命安 全。降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽 可能适应受到损害的氧输送状态
3、， 并减轻各器官的代谢负担。 有少数报导还指出， 对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各 种应激和炎性损伤，减轻器官损害。镇痛与镇静治疗并不等同， 对于同时存在疼痛因素的病人， 应首先实施有效 的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑， 诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。二、镇静深度的评估什么是“ICU的理想镇静水平”仍有争议。1981年提出的ICU镇静目标是将 患者与周围环境充分分离。近年来，镇静目标已有改变，大多数观点认为，病人 处于“睡眠但容易唤醒”可能是ICU中比较理想的镇静状态。镇静的最佳水平取 决于应用镇静剂的目的， 包括减轻焦
4、虑、 解除疼痛或抑制呼吸驱动力， 保持患者 的正常睡眠 - 觉醒周期，使患者有适当的定向力和识别能力。通过调节镇静剂的 选择和注射速度，使患者有一定程度的睡眠，但易被唤醒。镇静过浅将使病人继续处于焦虑和恐惧中， 过深可造成患者定向力丧失和心 血管功能不稳定，而且难以撤离呼吸机，使病人 ICU滞留时间和住院时间延长。 定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。 理想的镇静评 分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。目前临床常用的镇静评分系统有 Ramsay评分、Riker镇静躁动评分（SAS），以及 肌肉活动评分法（MAAS等主观性镇静评分以及脑电双
5、频指数（BIS）等客观性镇 静评估方法。（一）镇静和躁动的主观评估1. Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别 反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态（表 1）。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。表1. Ramsay评分分值描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应2. Riker 镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS): SAS根据病人七项不同的行为
6、对其意识和躁动程度进行评分（表2）表2. Riker 镇静和躁动评分（SAS分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医 护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟3.肌肉活动评分法（Motor Activity Assessment
7、 Scale, MAAS） :自 SAS演化而来，通过七项指标来描述病人对刺激的行为反应（表 3），对危重病病人 也有很好的可靠性和安全性。表3.肌肉运动评分法（MAAS分值定义描述7危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管， 在床上翻来覆去，攻击医务人员,试图翻越床栏，不能按 要求安静下来6躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能 始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢 体伸出床沿）5烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子， 能服从指令4安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从 指令3触摸、叫姓名有反应可睁
8、眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有 肢体运动2仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动1无反应恶性刺激时无运动恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟ICU病人理想的的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时 调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平。（二）镇静的客观评估客观性评估是镇静评估的重要组成部分。 但现有的客观性镇静评估方法的临 床可靠性尚有待进一步验证。目前报道的方法有脑电双频指数（BispectralIndex, BIS ）、心率变异系数及食道下段收缩性等。
9、（三）谵妄评估谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法（The con fusi on assessme ntmethod for the diag no sis of delirium in the ICU , CAM- ICU） ”。CAI ICU主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态 改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降（表4）。表4.诊断ICU内谵妄的意识错乱评价方法（CAM-ICU1.精神状态突然改变或起伏不定2.注意力不集中3思维紊乱4.意识水平改变（除外 警报的任何意识水平，病人是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否
10、有反常行为。如：时有时无或者时而加 重时而减轻？过去24小时镇静评分（SAS或 MAAS或昏迷评分（GC$是否有波动？病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人注意力筛查（ASE得分多少？ （如: ASE的视觉测试 是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连 串随机字母读音中出现“ A”时点头或捏手示意。） 如果患者已经拔除呼吸机的插管，判断患者的思维是否紊 乱或不连贯，例如言语散漫或无关，思维不清晰或无条理， 或无法预测地转移对象。对于仍使用呼吸机的患者，患者能否正确回答下列 4个问 题？1. 石头能否漂在水上？2. 海里是否有鱼？3. 1磅是否比2磅重
11、？4. 你能使用铁锤钉钉子么？患者能否在全部评价过程中遵从问题和指导？1. “你是否具有任何不清晰的思维？”2. “举起这几个手指。”（检查者在患者面前举起 2个手 指）?3. “现在用另一只手做同样的事。”（不重复举手）警报：正常，自发完全意识环境，适当的交流不眠：高度警报即不眠、昏睡、木僵或昏迷）昏睡：昏睡但易于唤醒，不清楚环境中的一些事件，或与 会见者没有适当的自发交流； 当轻度刺激时变为完全清醒 和适当交流木僵：难以唤醒，不清楚环境中的一些或全部事件，或与 会见者没有自发交流； 当强烈刺激时变为不完全清醒和不 正确交流；只有强烈和重复刺激方可唤醒， 一旦刺激消失， 木僵者返回无反应状态
12、。昏迷：无法唤醒，不清楚环境中的所有事件，对会见者没 有自发交流或清醒，因此即使最强烈刺激也无法交流如果患者同时具有特点1和 2，并具有特点 3或 4，则诊断为谵妄。SAS=静止痛量表，（四）睡眠评估MAAS运动活动评价量表，GCS=Glasgow昏迷量表。病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标， 应重视对病人睡眠状态的 观察及病人的主诉（主动地询问与观察） 。如果病人没有自诉能力，由护士系统 观察病人睡眠时间不失为一种有效措施， 也可采用图片示意等方式来评估睡眠质 量。三、常用镇静药物ICU理想的镇静药物应具备以下条件：起效快，镇静作用强，镇静程度易 控制；对呼吸循环功能影响小；与其他药
13、物无明显的相互干扰作用； 消除 方式不依赖于肝、肾或肺功能，具有多种体内代谢途径；消除半衰期短、不蓄 积；价格低廉。但在临床实践中，对镇静药物的需求与理想程度之间仍然存在 差异。最近发表的临床资料主要推荐在ICU使用地西泮、咪达唑仑、劳拉西泮和 异丙酚。此外，还介绍了氟哌啶醇及右美托咪啶（表 5）。（一）地西泮地西泮（Diazepam,安定）曾广泛用于危重患者。它溶于脂类而发生再分布， 对于呼吸或循环系统抑制作用小， 但危重患者对其抑制呼吸和降低血压的作用可 能很敏感。长期摄入可能因活性代谢产物而使镇静作用延长，故不适宜于ICU中的镇静使用。 地西泮有助于长期住院及不能很快脱离呼吸机的患者的恢
14、复。 由 于地西泮只溶于有机溶剂，故静注时可引起疼痛及静脉炎。地西泮由肝微粒体系统的酶代谢为两种活性产物去甲地西泮和奥沙西泮。 在 肝或肾功能不全患者及老年人， 地西泮的排除半衰期显著延长， 故对这类病人使 用时尤需慎重。（二）咪达唑仑咪达唑仑（Midazolam，咪唑安定）作用时间短、溶于水、在生理性 pH时嗜 脂并迅速跨越血脑屏障。由于其在体内快速重分布，故作用时间远短于地西泮。 为此它与异丙酚被推荐用于短期（w 24h）治疗危重患者的焦虑。咪达唑仑的药 效较地西泮高23倍。其不良反应为呼吸抑制和低血压，特别是存在血容量不 足和摄入大剂量时。由于活性代谢产物蓄积， 持久滴注时可使作用时间明
15、显延长， 特别是在危重患者更应注意。咪唑安定的药理作用是通过激活中枢神经系统中的丫氨基丁酸（GABA受体，使其与咪唑安定受体成分结合，导致神经元超级化而产生抗焦虑和提高惊厥阈。 咪唑安定的代谢产物a羟基咪唑安定也具有药理活性，但它的效力只有咪唑安定的五分之一，延续作用时间很短。在连续滴注期间，a羟基咪唑安定产生量很少， 所以不会产生咪唑安定的药理作用。在肝廓清功能不足的患者，咪达唑仑的排除半衰期可延长到24 h甚至12h。在持续滴注时药物间相互作用可能比较突出，红霉素、异丙酚及地西泮都抑 制细胞色素P 450系统，咪达唑仑与其合用时，可发生代谢延迟而造成的镇静作 用明显延长。（三）劳拉西泮劳拉西泮（Lorazepam,氯羟去甲安定）比地西泮的药效高 510倍，优先 用于长期治疗成人危重患者的焦虑。 其作用与地西泮相仿， 但不发生注射部位的 疼痛或静脉炎。 劳拉西泮的脂溶性较差， 故需较长时间才有峰效应。 它比咪达唑 仑的作用持久且较少引起低血压， 两者介导相同的顺行性遗忘， 但劳拉西泮的价 格
