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1、甲状腺手术的护理之老阳三干创作一、甲状腺的解剖位置甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部 连接。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉 和甲状腺下动脉。甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行， 到达甲状腺上极时，分成前、后分支进入腺体的前、反面。甲状腺 下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入 甲状腺的反面。甲状腺上、下动脉之间以及咽喉部、气管、食管的 动脉分支之间，均具有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动 脉全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。甲状腺 概况丰富的静脉网汇成上、中、下
2、静脉干；上干伴行甲状腺上动脉， 导致颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，亦导致颈内静 脉；下干数目较多，在气管前导致无名静脉。甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋凑趣。气管 前、甲状腺峡上方的淋凑趣和气管旁、喉返神经周围的淋凑趣也收 集来自甲状腺的淋巴。喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内， 上行至甲状腺叶的反面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。喉上神 经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，经甲状舌骨膜 进入喉内，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴 近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。因此，手术中处理甲状腺上、 下动脉时，应防止损伤喉上及喉返神经
3、。二、甲状腺的生理功能1、对代谢的影响。 产热效应：甲状腺激素可提高大多数组织的耗氧率，增加产 热效应。甲状腺功能亢进患者的基础代谢率可增高35%左右；而甲 状腺功能低下患者的基础代谢率可降低 15%左右。 对三大营养物质代谢的作用：在正常情况下甲状腺激素主要是促 进蛋白质合成，特别是使骨、骨骼肌、肝等蛋白质合成明显增加。 然而甲状腺激素分泌过多，反而使蛋白质，特别是骨骼肌的蛋白质 大量分解，因而消瘦无力。在糖代谢方面，甲状腺激素有促进糖的 吸收，肝糖原分解的作用。同时它还能促进外周组织对糖的利用。 总之，它加速了糖和脂肪代谢，特别是促进许多组织的糖、脂肪及 蛋白质的分解氧化过程，从而增加机体
4、的耗氧量和产热量。2、促进生长发育。主要是促进代谢过程，而使人体正常生长和发育，特别对骨骼 和神经系统的发育有明显的促进作用。所以，如儿童在生长时期甲 状腺功能减退则发育不全，智力迟钝，身体矮小，临床上称为呆小症。3、提高神经系统的兴奋性。甲状腺素有提高神经系统兴奋性的作用，特别是对交感神经系 统的兴奋作用最为明显，甲状腺激素可直接作用于心肌，使心肌收 缩力增强，心率加快。所以甲状腺机能亢进的病人常表示为容易激 动、失眠、心动过速和多汗。三、手术前的准备1）甲状腺腺瘤的病人，一般不需特殊准备，如果腺瘤较大而软，术 前可服用复方碘溶液，每日3次，每次510滴，为时一周，使甲 状腺变硬，利于手术操
5、纵。（2）甲亢患者如确定行甲状腺手术治疗， 在手术前需做一些准备，以防止术中或术后病情加重（如甲亢危象 的发生），并可减少术中出血等并发症，术前准备主要有抗甲状腺 药物治疗和服用碘剂。 术前用抗甲状腺药物治疗，其目的是将甲 状腺功能控制到正常或接近正常的水平，这样可以防止手术导致甲 亢危象。因为甲亢在未得到控制前，如行手术，在手术切除甲状腺 组织的同时，甲状腺内储存的大量甲状腺激素会释出并进入血液循 环，使原有的高甲状腺激素血症进一步加重，从而使甲亢症状明显 恶化，导致甲亢危象的发生。如果先用抗甲状腺药物治疗，由于药 物抑制甲状腺激素的生成，甲状腺内储存的甲状腺激素不会太多， 这样在手术切除甲
6、状腺组织时，甲状腺激素释出并进入血液循环的 量未几，血液中甲状腺激素的水平已正常或基本正常，故不太可能 发生甲亢危象。(3) 甲状腺功能亢进病人的神经系统、心、肝等常有损害，甲状腺 组织脆弱，血管丰富，手术时易出血，故手术前应做好充分准备工 作，待条件具备时再行手术。充分休息，防止各种刺激因素。精神紧张，不安或失眠者，予以镇静剂。如利眠宁，每日3次，每次 10 毫克，或苯巴比妥，每日3 次，每次0.03克等。 进高热量、高维生素饮食。 定期丈量体重。 检查肝、肾功能，需要时查心电图；怀疑有胸骨后甲状腺肿大, 应做胸部 X 线检查。 检查声带有无异常。四、手术后的护理1 术后体位 麻醉清醒前取去
7、枕平卧位,头偏向一侧以防误吸;清醒和血压平稳后取半卧位,便于痰液咳出,防止肺炎和肺不张,有 利于引流和坚持呼吸通畅。2病情观察术后12 d密切观察患者生命体征的变更，尤其 应注意呼吸情况,如出现呼吸困难、切口渗血、切口出血等并发症, 应采纳果断措施，及时处理，因此床旁应惯例准备气管切开包，以便 快速急救。3 引流液的观察和护理 手术中常放置橡胶管引流,以防术后因 切口渗血、渗液引起气管受压导致呼吸障碍,因此应妥善固定引流 管并经常挤捏,防止扭曲受压或血块堵塞,确保引流通畅,注意观察 引流液的性质及量,如有异常应立即陈述医师,及时处理。引流管一 般手术后2448 h革除。4饮食及药物护理术后6
8、h如无呕吐，可进流质饮食但不成过 热，以免引起颈部血管扩张，加重创面渗血,术后第2 d开始进半流 质饮食，嘱患者进食时应少量慢咽，并观察进食时有无呛咳。甲亢患 者术后要继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，每次10滴，共7 d左 右，或由每日3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴，至每次3滴 止。术前用普萘洛尔做准备者，术后继续服用47 d。五、并发症 的观察预防和护理(1)呼吸困难和窒息:是术后最危急的并发症，多 发生在术后48 h内，因切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、 痰液阻塞、双侧喉返神经损伤等原因所致，护士应严密观察，如发现 患者有颈部紧压感、切口有大量渗血、呼吸费力、气急烦躁、心
9、率 加快、发绀、甚至窒息等，应立即陈述医师，床边裁撤切口缝线，关 闭切口，去除血块。如出血严重，应急送手术室完全止血。当痰液阻 塞应先吸痰，无效再作气管切开或气管插管。其它原因造成气管阻 塞，一般应先作气管切开,然后再作进一步处理。术后48h内，患者 应防止过频活动和谈话以减少切口内出血。术后痰多不容易咳出者， 应做好坚持呼吸道通畅的护理 ，帮忙和鼓励患者咳痰或作雾化吸 入。(2)喉返神经损伤:一侧喉返神经损伤,可出现声音嘶哑,双侧损伤, 可导致严重呼吸困难。护士对已有喉返神经损伤患者,应认真做好 抚慰解释工作,并适当运用促进神经恢复的药物,结合理疗、针炙, 促进康复。(3)喉上神经损伤:可使
10、喉部黏膜感觉丧失,患者失去喉部的吞咽反 射,进食、饮水时易发生呛咳、误咽。护理上应关心患者饮食,防止 快速吞咽。(4) 甲状旁腺损伤:多发生于手术后13天,轻者只有面部、口唇 周围和手、足针刺感、麻木感和强直感，于23周后经未损伤的甲 状旁腺代偿性增生而症状消失,重者可出现面肌和手足阵发性、疼 痛性痉挛或手足抽搐,甚至发生喉和膈肌痉挛,引起窒息死亡。如出 现这种情况患者的饮食要适当控制,限制含磷较高的食物,如牛奶、 瘦肉、蛋黄、鱼类等。症状轻者可口服葡萄糖酸钙,症状较重或长 期不克不及恢复,可加服维生素D3、二氢速固醇油剂。抽搐发作时， 立即用压舌板垫于上下磨牙间,以防咬伤舌头,并静脉注射10%葡萄 糖酸钙或氯化钙。(5) 甲状腺危象:术后1236 h内要预防甲状腺危象的发生，首先坚 持患者的体温在37C左右,给低流量吸氧和静脉输液以包管水、电 解质酸碱平衡等。如出现甲状腺危象症状应立即陈述医师,须紧急 综合处理。六、出院指导针对具体情况给患者耐心指导,一般要注意休息,防止劳累,休 息 3 个月后可恢复正常工作,鼓励患者多做吞咽活动,教会正确的 颈部肌肉训练方法,防止瘢痕挛缩所致的功能异常,根据医嘱服药 并定期门诊随诊。
