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1、医疗安全工作实施方案为继续扎实推进“以病人为中心，以提高医疗服务质量 为主题”的医院管理年活动，加强医疗安全管理，确保医疗 质量和医疗安全，按照2008年-2009年“以病人为中心”医 疗安全百日专项检查活动方案的通知和2008版医院管理评 价指南规定要求，结合我院实际，制定我院医疗安全工作实施 方案：一、活动目标通过深入查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进 医疗安全管理，提高医疗服务质量；二、活动范围医院各临床医技科室全体专业技术人员三、活动内容（一）总体要求。1 .开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识。2 .落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作。3 .建立医疗纠纷防范和处置机制，及
2、时妥善处理医疗 纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程 序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。4 .有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。5 .有明确的患者安全目标，并组织实施。6 .医院有健全的医疗质量和医疗安全管理体系。有专 门的医疗质量和医疗安全管理部门，有专人负责医疗质量和 医疗安全管理工作；有医疗质量和医疗安全管理与持续改进 的核心制度并能够落实；有医疗质量与医疗安全指标，分解 到科室与专人负责；定期进行医疗质量与医疗安全指标的分 析。7 .领导班子定期研究医疗质量与医疗安全工作。工作 重点明确，有具体政策出台，并有措施及督导落实的内容。（二）工作重点。重点做
3、好以下科室的工作：1 .急诊科。急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人 员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要， 符合医院感染控制要求；急诊医务人员经过专业培训，能够 胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师） 主持或指导；急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员 能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救 技术；建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院 功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰 竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医 疗服务；加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患 者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小
4、时；加强急诊 质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和 会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分 诊能力。2 .手术科室和麻醉科。实行患者病情评估制度，遵循 诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变 化和评估结果调整诊疗方案；实行手术资格准入、分级管理 制度，重大手术报告、审批制度；加强围手术期质量控制， 重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作 规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落 实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准 备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书 等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，
5、输血规范，意 外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。 术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高 术前诊断与病理诊断相符率；麻醉工作程序规范，术前麻醉 准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观 察；加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求， 提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济；有危重 病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率; 严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。3.药剂科。药学部门布局、设施和工作流程合理，管 理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务；建立 突发事件药品供应与药事管理机制；建立“以病人为中心
6、” 的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工 作；建立临床药师制，开展临床药学工作；健全临床用药的 监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反 应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助 做好细菌耐药监测；加强处方管理，落实处方点评制度，提 高处方质量，保障合理用药；加强特殊药品的管理，包括毒 性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安 全保管；不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不 使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用 未经批准的制剂。4 .手术室与中心供应室。手术室与中心、供应室工作流 程合理，符合预防和控制医院感染的要求；制
7、定并实施相关 的工作制度、程序、操作常规。5 .护理管理。(1) 护理管理组织。严格按照护士条例规定实施 护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理 常规、操作规程等，并保证实施。根据医院的功能任务建立 完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管理责任 制，职责明确。护理管理部门结合医院实际情况，制定护理 工作制度，并有相应的监督与协调机制。(2) 护理人力资源管理。有明确的护士管理规定，有 护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。对各级各类护 士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，制定并实施各级 各类护士的在职培训计划。（3）有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。 有基础
8、护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制； 定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照病历书 写基本规范（试行）书写护理文件，定期质量评价；有重 点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符 合医院感染控制要求。（4）临床护理管理。体现人性化服务，落实患者知情 同意与隐私保护，提供心理护理服务。基础护理与等级护理 措施到位。护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。对 围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度 与程序。提供适宜的康复和健康指导。各种医技检查的护理 措施到位。密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。（5）危重症患者护理管理。对危重患者有护理常规， 措施具体，
9、记录规范完整。护理管理部门对急诊科、重症监 护病房、手术室等部门进行重点管理，定期检查、改进；保 障监护仪的有效使用；保障对危重患者实施安全的护理操 作；保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性；建立与完 善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。（6）有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良 事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者 跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进 相应的运行机制与工作流程、工作制度。重点检查护理单元质量与安全管理（急诊、手术室、供 应室、透析室）。6.医院感染管理。根据国家有关的法律、法规，按照 医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的
10、各 项规章制度；根据医院感染管理办法要求和医院功能任 务，建立完善的医院感染管理组织体系；医院感染管理部门 实行目标管理责任制，职责明确；医院的建筑布局、设施和 工作流程符合医院感染控制要求；落实医院感染的病例监 测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告 制度；加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾 病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、 临床检验部门和消毒供应室等；加强对医院感染控制重点项 目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感 染、手术部位感染、透析相关感染等；医务人员严格执行无 菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防 护制度；
11、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明 进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清 洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测；开展耐药菌株监测， 指导合理选用抗菌药物；加强卫生安全防护工作，保障职工 安全。四、组织实施（一）医院自查阶段（2008年12月20日一2009年2 月20日）。医院对照医院管理评价指南（2008年版）、2008 年医院管理年活动有关要求和本方案要求：1、召开全体临床医技科室中层干部会，布置此项工作 的落实，查找医疗安全隐患和薄弱环节，要求每个临床科室 均要写出自查自纠剖析材料上报，说明问题、原因及改进措施。2、对查出的问题进行梳理归类，哪些问题是需要医院解决
12、的，哪些问题是需要科室解决的，哪些问题是需要医务人员改进 的，逐条逐项列出明细，医院、科室、医务人员通过召开院务会、 科务会、座谈会、讨论会等形式认真分析问题产生的原因，研究 制定解决问题的具体办法和措施。（二）迎接省级卫生行政部门检查阶段（2009年2月 21日一2009年3月20日）。（三）迎接卫生部抽查阶段（2009年3月21日一4月 20 日）。六、工作要求（一）高度重视，提高认识。要牢固树立医疗质量安全 是医疗的生命线，坚持质量第一、安全第一、生命至上、以 人为本的理念，科学诊治、规范操作、优化流程、细化服务，全心全意为患者服务，把医疗安全作为一项常抓不懈的工 作。（二）采取有效措施
13、，确保医疗安全。严格按照医疗安 全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和医 疗安全事故防范，督促各科室组织学习医疗机构管理条例、 中华人民共和国执业医师法等有关法律、法规、规章以及诊 疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。（三）完善制度，落实责任。健全落实医院规章制度和人 员岗位责任制度，特别是医疗质量和核心制度，包括首诊负责制、 三级医师查房制、会诊制度、查对制度、术前讨论制度等。成立 医疗安全防范领导小组，明确职责，落实责任，确保医疗安全 工作的各项措施落到实处。（四）全面检查，消除隐患。要将医疗质量、医疗安全 工作中的危险因素逐一进行排查，对自查、督查中发现的问 题要立即整改，对严重违反有关规定，造成医疗质量安全隐 患的人员要严肃处理。
