《公司股东、董事、监事、高级管理人员关联关系核查表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《公司股东、董事、监事、高级管理人员关联关系核查表（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、广州市 xxxxx 有限公司股东、董事、监事、高级管理人员关联关系核查表【 】：广州市 xxxxx 有限公司（以下简称“奥莱照明”）拟申请首次公开发行股票并 上市（IPO）,北京市中伦（广州）律师事务所作为奥莱照明IPO项目的法律顾 问，现就您的基本情况及您与奥莱照明的关联关系及关联交易等相关情况，向您 进行核查验证。请您按以下询证内容如实填写相关信息，于落款处签字，以作为您对所回复 内容真实、准确及完整性的确认。一、您的基本情况：姓名性别 出生日期 住址（身份证住址）国籍 境外永久居留权 专业能力/擅长领域所获职称 所获荣誉/奖项荣誉职务与奥莱照明签订的保密协 议/技术协议/其他协议学习经历
2、（含在读研修班课程）学位/学历毕业院校（请列明学习期间及是否毕业 或结业）主要工作经历（自毕业后，含在奥莱照明任职情况）：期间（年、月）工作单位职位其他情况说明是否为公务员是 口否目前享受国家或政府特殊津贴的情况是 口否最近三年是否从奥莱照明之外的其他 公司领取薪金或享受其他待遇和福利是 口否是否全职在奥莱照明工作是 否：请说明在公司的工作时间参加工作以来受过何种奖励是 口否是否受过行政处罚及刑事处罚且执行 期满未超过5年或因犯罪被剥夺政治 权利执行期满未过5年否 是：请说明是何种处罚曾任职的企业是否有破产情况否 是：请说明任何种职务；及是否负个 人责任是否任因违法被吊销营业执照、责令 关闭的
3、公司企业的法定代表人否 是：请说明是否负个人责任本人或本人关系密切的家庭成员（注） 是否负有尚未到期或已到期尚未偿还 的大额债务（人民币100万元以上）是 口否截止目前，是否存在尚未了结或可以 预见将要发生的诉讼或者仲裁是 口否是否与下列人士存在亲属关系：奥莱 照明的自然人股东、董事、监事、总 经理、副总经理、董事会秘书、财务 负责人存在亲属关系：与具有下列亲属关系：父母配偶 兄弟姐妹 成年子女 配偶的父母 子女的配偶 配偶的兄弟姐妹 兄弟姐妹 的配偶其他亲属关系：不存在亲属关系备注：关系密切的家庭成员包括：配偶、父母、配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满 18周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹
4、和子女配偶的父母，下同。二、您的关联自然人（关系密切的家庭成员）情况：项目亲属类别姓名身份证号码本人亲属父母配偶子女及其 配偶子：配偶：女：配偶：子女配偶的 父母父：母：兄弟姐妹及 其配偶兄：配偶：弟：配偶：姐：配偶：妹：配偶：配偶亲属配偶父母父：母：配偶的兄弟 姐妹兄：弟：姐：妹：其他与奥莱照明存在关 联关系或业务往来的亲 属三、您及您的关系密切的家庭成员持有奥莱照明股份情况（包括直接和间接持有） 否 是：持股情况如下：持股人姓名目前持股数是否存在质押或冻结与本人关系是否授权或者指示他人代为持有奥莱照明的股份否 口是：授权或指示代为持有奥莱照明股股份。四、您的对外投资情况（包括直接或间接持股
5、）：是否投资除奥莱照明以外的其他企业（持有上市公司1%以下股份情形除外）： 否 是：请说明投资企业的基本情况：姓名与本人关系企业名称持股数量持股比例实际从事的主营业务六、您是否与奥莱照明其他股东、董事、监事、高级管理人员存在关联关系？若 有，请予以说明。是 否 如是，请详细说明与其他股东、董事、监事、高级管理人员之间的关联关系。七、您是否与奥莱照明其他股东、董事、监事、高级管理人员签署过或拟签署致行动人协议或类似协议？是 否 如是，请详细说明协议的相关情况八、您及您的关系密切的家庭成员是否在其他公司担任法定代表人、董事、监事、 总经理、副总经理、财务负责人、业务负责人、核心技术人员以及其他对该
6、 企业有重要影响的职务否 是：请说明您及关系密切的家庭成员的任职情况：姓名与本人 关系企业名称实际从事的主营业务担任的职务九、请说明自2016年1月1日至今，您与奥莱照明是否存在交易情况是口 否口如是，请填写下表：序号交易合同名称及内容交易价格或定价策略1234请确认上述合同的情况（如某份合同存在特殊情况，可在本题后具体说明）：交易价格是否合理？是（）；否（）合同内容是否合法？是（）；否（）合同签订盖章是否经贵司关联交易决策程序？是（）；否（）合同内容是否双方真实意思表示？是（）；否（）合同的履行是否正常？是（ ）；否（ ）如交易价格不合理，请说明该交易损害任何一方利益或存在利益输送的具体情况
7、，并请具体说明并提供您向第三方采购或销售同类服务或产品的价格文件，以供比较：如合同在履行中存在（潜在）纠纷或履行上的障碍，请具体说明合同名称及其具体情形：就上述其他核查事项，如某份具体合同存在其他特殊情况，请具体说明合同名称及其需要说明的特殊问题：十、自2016年1月1日至今，您与奥莱照明之间是否发生过担保事项： 双方之间没有发生过任何担保事项； 发生过担保；所担保的主债权、担保人、被担保人、担保权人、担保方式、担保期限、担保登记、您作出该关联担保决定所履行决策程序、对该关联担保已进行的或拟进行的处置方案等具体情况为：并请提供相关材料十一、您是否直接或间接持有与奥莱照明经营相类似业务的其他公司
8、的股权？或在该等企业担任法定代表人、董事、监事、总经理、副总经理、财务负责人、业务负责人、核心技术人员以及其他对该企业有重要影响的职务是口 否口如是，请详细说明该公司的名称、经营范围及持股情况等相关信息。十二、请确认2016年1月1日至今，您及您直接或间接控制、共同控制或施加重大影响的企业与奥莱照明的客户、供应商之间：（1）是否存在关联关系： 不存在关联关系； 存在关联关系；具体情况如下表序号I企业名称奥莱照明相关主体I具体关联关系（2）是否发生过交易： 未发生过交易； 发生过交易；具体情况如下表序号相关主体奥莱照明相关主体交易时间交易内容交易金额十三、是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施？是口 否口如是，请详细说明相关债务情况。十四、是否曾因违反法律、行政法规受到刑事处罚或行政处罚？是口 否口如是，请详细说明相关处罚情况。十五、除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响您对上述问题回答的真实性、准确性或完整性？是口 否口如是，请详细说明该等事项。本人（正楷体）郑重声明，上述回答是真实准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或遗漏。声明人：此项声明于 年 月 日在 （地点）作出。
