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1、.工作手册学校：个案：个案编号：个案管理者负责人：嘉祥县特殊需要儿童教育安置申请表申请类别：随班就读 特殊教育学校 送教上门学生性别出生年月 号残疾类别复印件附后等级残疾证号所属学校 学校 年级 班家庭住址监护人情况与儿童的关系姓 名年 龄文化程度职 业联系方式评估信息从未做过 做过视力评估 评估结果资料附后做过听力测试 测试结果资料附后做过智力评估评估结果资料附后做过适应行为测试 测试结果资料附后其他 测试结果资料附后申请注：1.此表由家长填写. 理由申请人： 年 月 日负责教师意见签名： 年 月 日学校意见盖章年 月 日指导中心意见盖章 年 月 日行政主管部门意见盖章 年 月 日备注注：此
2、表由所属学校填写。嘉祥县特殊需要儿童基本情况表二儿童：性别出生年月日家庭住址：调查对象：父亲( ) 母亲( ) 其他人调查者：填表日期年月日一、家庭背景请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧打“。(一)家庭成员：同住人数( )1父亲情况：年龄工作单位(1)文化：文盲( ) 半文盲( ) 小学( )初中( ) 高中( ) 中专( )大专( ) 大学( ) 大学以上( )2职业专业或工种科技人员( ) 行政人员( ) 文教工作( )医务工作( ) 商业工作( ) 军人( )社会服务工作( ) 企事业工人( )农林牧渔劳动( ) 个体经营( )11待业( ) 12退休( )13其他( )说
3、明：(3)身体情况：健康( ) 一般( ) 有病( ) 说明：(4)精神状态：健全( ) 智力缺陷( )狂躁、抑郁、精神分裂( )说明神经官能症( )癫痫( ) 脾气古怪( )酗酒( ) 自杀( ) 其他( )说明：(5)居住情况：与子女同住( )不常同住( ) 不同住( )(6)个性特点：外向( ) 中间( ) 向( )(7)嗜烟：是( ) 否( )说明：嗜酒：是( ) 否( )说明：(8)与子女关系：亲热( ) 一般( ) 疏远( ) 不融洽( )2母亲情况：年龄：工作单位：(1)文化：文盲( ) 半文盲( ) 小学( )初中( ) 高中( ) 中专( )大专( ) 大学( ) 大学以上(
4、2)职业(专业或工种)：科技人员( ) 行政人员( ) 文教工作( )医务工作( ) 商业工作( ) 军人( )社会服务工作( ) 企事业工人( )农林牧渔劳动( ) 个体经营( )11待业( )12退休( )13其他( ) 说明：(3)身体情况：健康( ) 一般( ) 有病( )说明：(4)精神状态：健全( )智力缺陷( )狂躁、抑郁、精神分裂( )说明：神经官能症( ) 癫痫( ) 脾气古怪( )酗酒( ) 自杀( ) 其他( )说明：(5)居住情况：与子女同住( ) 不常同住( ) 不同住( )(6)个性特点：外向( ) 中间( ) 向( )(7)嗜烟：是( ) 否( )说明：嗜酒：是(
5、 ) 否( )说明：(8)与子女关系：亲热( ) 一般( ) 疏远( ) 不融洽(3父母婚姻及生育情况(1)结婚年龄：父亲( )岁母亲岁(2)初产年龄：父亲( )岁母亲岁(3)血缘关系：无血缘关系( ) 远亲( ) 近亲( )(4)婚姻是：自由恋爱( ) 父母包办( )环境所迫( )其他( )说明：(5)夫妻关系：很融洽( ) 一般( ) 感情冷淡( )常闹矛盾( ) 分居( ) 离婚( )(6)母亲生育史( ) 胎( )产( )次流产(7)子女数目：独生子女( ) 多生子女( )(二)家族史指父母兄弟姐妹祖父母外祖父母叔伯姑舅姨中有无以下情况：1先天性发育畸形( )说明：谁2痴呆( )说明：
6、谁3癫痫( )说明：谁4家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪( ) 谁5精神分裂症( )谁6其他( )说明： ( )谁(三)家庭经济和居住情况1平均每人每月收入( )元富裕( ) 中等( ) 差2儿童：自己独住一间( ) 与别人合住一间( ) 独睡一床( ) 与别人合睡一床( )谁3与邻居儿童同玩人数：很少(5个以下)( ) 不多(510个)( ) 很多(10个以上)( )二、儿童发育情况一生长发育1母亲分娩：第胎，第 )产，双胎( )，分娩年龄( )2母孕妊娠反应：重( ) 一般( ) 无( )3母孕期情绪：好( ) 一般( ) 坏( )4母孕期营养：好( ) 一般( ) 差( )5母孕期曾患有：
7、感染发烧( ) 甲状腺功能亢进( ) 甲状腺功能低下( )肝炎( ) 糖尿病( ) 心脏病( )妊娠高血压综合征( ) 癫痫( )腹部外伤( ) 腹部x线照射( ) 11先兆流产( )12使用保胎药( ) 13使用催产素( ) 14常服药( )15强烈的精神刺激( ) 16接触有毒物质( ) 17吸烟( ) 18喝酒( )19其他( )说明6生产是：足月( ) 早产( ) 吸产钳产( )臀位助产( ) 其它说明：7出生时情况：正常( ) 黄疽( ) 产伤( ) 颅出血( )缺氧窒息( ) 脐带绕颈( ) 产程及延长( )畸形( ) 说明8出生时体重( )克正常体重( ) 小样儿巨大儿( )9喂
8、养方法：母乳( ) 持续月，说明人工( ) 混合10发育情况：( )月能抬头( )月能认人( )月能坐( )月能走( )月能出牙( )月会喊爸妈( )月会说完整的一句话11曾患疾病前( )填写出生至3岁，后( )填写3岁后高烧( )( ) 惊厥( )( )慢性腹泻( )( ) 反复感染( )( )严重营养不良( )( ) 肺炎( )( )肺结核( )( ) 哮喘( )( )痢疾( )( ) 佝偻病( )( )11克汀病( )( ) 12肝炎( )( )13肾炎( )( ) 14分泌病( )( )15代疾病( )( ) 16心血管疾病( )( )17中枢神经系统感染( )18头颅外伤( )( )
9、19癫痫20精神障碍( )( ) 21中毒( )( )性质22过敏史( )( )说明23其他( )( )说明12体格检查：(1)体重：( )公斤；身高：( )厘米；头围：( )厘米(2)营养：良好( ) 中等( ) 差( )头发色泽：正常( ) 异常( ) (3)头部形状：正常( ) 轻度异常畸形( )(4)眼：两眼眦距( )厘米；外眦( )厘米；瞳距( )厘米斜视：( )外( )白障：有( ) 无( )眼球震颤：有( ) 无( )视力：一般正常( ) 失明( )眦赘皮：有( ) 无( )(5)听力：轻度减退( ) 重度减退( ) 全聋( )(6)唇：正常( ) 畸形( )说明舌：正常( ) “阴囊舌( )其他( ) 说明(7)不自主运动：舞蹈( ) 手足X动( ) 震颤( )(8)自主运动：正常( ) 单瘫( )双肢瘫( ) 四肢瘫( )共济失调(肢体协调障碍，如肌力低下)：有无( )三、教养及生活情况(一)教养形式1目前：散居( ) 托儿所( )幼儿园( ) 小学( )2入学前是否上过幼儿园(托儿所)：其中( )岁至( )岁入托，说咀( )岁至( )岁人幼儿园，说明3寄养( )至( )岁，说明
