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1、精选优质文档-倾情为你奉上 报告编号： 电梯施工自检报告（曳引与强制驱动电梯适用）使用单位 设备名称 客梯 货梯 其它： 设备类型 曳引式 强制式驱动式 用户编号 施工类别 安装 改造 维修 施工单位 自检单位 检验日期 注 意 事 项1.本报告是依据TSG T7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯、第1号修改单和第2号修改单要求制定。适用湖南省内电梯安装、改造、重大维修施工单位自检；施工单位依据产品的特点应增加相应自检项目，并填写在“其它”栏内。2、施工单位应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的
2、相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论的正确性负责。3.报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，不得涂改，确需更正时，应在原错误处划删除线“/”,在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名，标注更改日期。4. 自检单位应在电梯整机监督检验前，向受理的检验机构提供本报告副本备存；同应将隐蔽工程安装图样、导轨及层门地坎固定方式等施工过程检测记录，作为本报告的附页一并提供。 5. 本报告书应由整机制造单位出具或者确认。6. 本报告书一式三份，由监督检验机构、施工单位和使用单位分别保存。7. 实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求
3、的，可直接在结论项中按合格：“”，不合格“”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。 联 系 人： 联 系 电 话： 施工单位地址： 电梯监督检验记录 共 23 页 第 1 页产权/使用单位 安全管理员 使用单位地址联系电话制造单位 制造许可证编号产品出厂编号出产日期年 月 日施工单位施工合同编号施工许可证号施工许可证有效期安装地点 电梯型号机房型式有机房 无机房额定速度 m/s控制方式集选 并联 群控额定载重量 kg层站门数层 站 门钢丝绳根数和直径曳引比根 mm ：控制柜型号： 编号：开工日期安全钳型号： 编号：竣工日期缓冲器型号： 编号：开门方式：旁开 中分 ： 限速器
4、型号： 编号：轿门锁型式：曳引机型式：永磁同步 蜗轮蜗杆 ：_ 型号： 编号：改 造与 维修 的主 要项 目检 验依 据1、TSG T7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯第1号修改单和第2号修改单2、GB7588-2003 电梯制造与安装安全规范3、电梯设计文件、电梯施工合同检验结论： 施工单位负责人（签名） 自检质检员（签名） 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 施工质量合格声明经自检确认： 该电梯施工质量符合国家有关强制性标准和安全技术规范的要求，且满足施工合同中有关施工质量的条款和电梯设计文件的要求。 施工单位（检验合格章） 制造(或授权)单位（检验合格章或
5、公章） 年 月 日 年 月 日 使用单位意见：同意施工单位申请监督检验使用单位负责人（签名）： 使用单位（公章） 年 月 日共 23 页 第 2 页项目及类别检验内容与要求检验结果检验结论1技术资料1.1制造资料A电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：(1)制造许可证明文件，许可范围能够覆盖受检电梯的相应参数；(2)电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检电梯；(3) 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编
6、号，门锁装置、层门和玻璃轿门（如果有）的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数（如直径、数量），并且有电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、轿厢上行超速保护装置（如果有）、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜、层门和玻璃轿门（如果有）的型式试验证书，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；(5)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；(6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。（1）（2）（3）（4）（5）（6）12安装资料
7、A安装单位提供了以下安装资料：(1)安装许可证明文件和安装告知书，许可范围能够覆盖受检电梯的相应参数；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(4)用于安装该电梯的机房（机器设备间）、井道的布置图或者土建勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求；(5) 施工过程记录和由电梯整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(6)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经
8、电梯整机制造单位同意的程序；(7)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验专用章以及竣工日期。（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）1.3改造、重大修理资料A改造或者重大修理单位提供了以下改造或者重大修理资料：(1)改造或者修理许可证明文件和改造或者重大修理告知书，许可范围能够覆盖受检电梯的相应参数；(2)改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；(3)加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）；(4) 拟加装的自
9、动救援操作装置、能量回馈节能装置、IC卡系统的下述资料（属于改造时）：加装方案（含电气原理图和接线图）；产品质量证明文件，标明产品型号、产品编号、主要技术参数，并且有产品制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养以及与应急救援操作方面有关的说明；(5)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(6)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；（1）（2）（3）（4）（5）（6） 共 23页 第 3 页项目及类别检验内容与要求检验结果检验结论1技术资料1.3改造、重大修理资料A(7)改造或者重大修理质量证明文件，包括电
10、梯的改造或者重大修理合同编号、改造或者重大修理单位的许可证明文件编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大修理单位的公章或者检验专用章以及竣工日期。（7）1.4使用资料B使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料（1.2的(3)项和1.3的(5)项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大修理的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当
11、由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）；(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等；(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证（1）（2）（3）（4）（5）2机房(机器设备间)及相关设备2.1通道与通道门C(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：通往机房或者机器设备间的通道不应当高出楼梯所到平面4m；梯子必须固定在通道上而不能被移动；梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在6575之间，并不易滑动或者翻转；靠近梯子顶端应当设置把手。（1） (2)通道应当设置永久性电气照明；（2）(3)机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向房内开启。门应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开。门外侧有下述或者类似的警示标志：“电梯机器危险，未经允许禁止入内”。（3）门宽 m高 m2.2机房（机器设备）专用C机房（机器设备间）应当专用，不得用于电梯以外的其他用途。2.3安全空间C(1)在控制柜前有一块净空面积，其深度不小于0.70m，宽度为0.50m或屏、柜的全宽（两者中的大值），高度不小于2m；
