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1、XXX伤科医院临床输血申请单预定输血日期： 年 月 日 输血需求状态：常态；紧急；大量；特殊预定输血成分（品名）及用量（U/治疗量）： 按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批 2.应报未报 3.已报批准已报经批准时间： 年 月 日 时 分 姓名： 性别： 年龄： 科别： 病区： 床号： 住院病历号： 临床诊断： 。输血史：1.有 2.无。 生育史:孕 产 输血目的： 。 受血者户籍属地：1.本市 2.外埠受血者输血前检测下列项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明“”相关原因）血型（ABO）： Rh（D） ；血红蛋白: g/L；HbsAg： ；血小板计数： 。ALT：
2、 U/L；HbsAg: ；Anti-HCV： ；Anti-HIV1/2： ；梅毒： 。注明：1.因紧急输血，以上九项检测结果，待检测，报告发出后及时到血库补填。2.受血者输血前的以上五项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。申请（经治）医师签名： 上级（主治以上）医师审核签名： 申请时间： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 受血者血样采集及送达交接等相关情况：1. 受血者血样已经与患者当面核对后采集血液标本。采集血样执行人签名： 采集时间： 年 月 日 时 分2. 由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院输血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。送交人签名： 接交人签名： 时间： 年 月 日 时 分 时间： 年 月 日 时 分3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共 项）。 填写人签名： 填写时间： 年 月 日 时 分 （备注：本申请单由院输血科（血库）负责按供血的原始记录应当至少保存十年，但不归入病历之中）血库备查标签：NO.00000000 血库备查标签：NO.00000000受血者姓名： 住院病历号： 受血者姓名： 住院病历号： 病区： 床号： 病区： 床号：
