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1、第十七节-胸部外科病历书写要求（一） 病史 一般记录要求与普通外科相同，但应注意以下各项：1肺、胸膜及纵隔疾病，注意有无咳嗽、咯血、咯痰（性质、量、时间和次数）、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。2食管疾病，注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。3心脏疾病，注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸，以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛（部位、程度、有无牵涉性）。儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍，有无风湿病或高血压史。4胸部外伤，注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。5询问以往治疗经过，药物剂量及效果，有无副作用，或手术及放射治疗情况。有无特殊传染源接触史（结核、
2、包虫病等）。索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。（二）体格检查 在一般体检的基础上，着重注意发育、营养状况，有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指、趾，并注意胸廓形态及心脏搏动情况，有无震颤及其部位，心脏杂音的部位，性质、强度时期和传导方向。肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张，以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。（三）检验及其他检查1手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血时间、血凝时间、肝、肾功能检查外，根据手术类型及患者情况，酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检查；肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查（涂片、培养及药
3、敏试验）。有肺结核可疑者，至少用浓缩法查结核杆菌3次，必要时作培养和动物接种。疑肺肿瘤者，选送深部咯出的新鲜痰液查瘤细胞，阴性者至少检查6次。必要时作纤维支气管镜检查。2X线检查胸部疾病应行常规透视或摄片，心脏病患者远距离心脏正、侧（或斜）位于吞钡摄片。手术前应摄近期一月内胸片，通常摄后前位和侧位片，必要时加体层、计波、CT、支气管造影或心血管造影。对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤、有无搏动等，胸科医师应亲自或与放射科医师共同给患者作多方位胸部透视。整理为word格式其他检查 按病情需要作心音图、心电向量图、超声心动图、心导管、静脉压、肺功能等检查。对胸内包块，疑有胸腔或心包积液者，可作超声检查。对
4、肺内或纵隔肿块不能决定诊断者，可作纤维支气管镜及经皮针吸活检、放射性核素扫描检查。食管癌应作食管钡餐检查，必要时作食管拉网脱落细胞检查或食管镜检查。（万国泰）-胸部外科病历示例入院记录赵树森，男，58岁，已婚，汉族，河北保定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺激性咳嗽3月余，痰中带血伴发热1月余，1992年1月22日经门诊收容入院。当天记录，本人供史。患者于3个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”，未有明显效果。7个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温38左右。在温州市人民医院摄胸片示“右
5、上叶肺不张”，用“青、链霉素”肌内注射等治疗，1周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为进一步诊治住院。平素身体健康，否认有急、慢性传染病史，无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地区，1957年去浙江温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。1958年结婚，妻及两子身体健康。父因“肺结核”于1961年病故。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1人，均健康。体格检查体温36.5，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kpa(120/80mmHg ).。发育正常，营养中等，神志清
6、楚，应答切题，检查合作。皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血。咽部不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张。甲状腺正常，气管居中。胸部见胸科情况。腹平软，无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形，活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。胸科情况 胸廓对称、无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限，未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊
7、音变，呼吸音减低，可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及干、湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1cm处，不弥散，无震颤，心界不大，心率96/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。P2A2。整理为word格式检验 血像：血红蛋白140g/L，白细胞计数7.8109/L，中性70%，淋巴28%，单核1%，嗜酸1%。尿常规及粪常规阴性。痰液找癌细胞一次阴性。X线胸部正侧位+体层片（1992-1-15）发现右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不均阴影，其下缘呈S状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞。CT扫描：右上叶有大片实质阴影，纵隔无肿大淋巴结。最后诊断（1992-2-5） 初步诊断 1.支气管
8、肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0期 1.支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0期 2肺不张，右上叶 2肺不张，右上叶 入院病历姓名 赵树森 工作单位职别 瑞安综合加工厂工人 性别 男 住址 浙江省瑞安县打绳巷23号 年龄 58岁 入院日期 1992-1-22 婚否 已 病史采取日期 1992-1-22 籍贯 河北保定 病史记录日期 1992-1-22 民族 汉 病史陈述者 本人 主诉 刺激性咳嗽3个月余，痰中带血伴发热1月余。现病史 患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，无发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”未有明显效果。1个月发现痰中间断带少
9、量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸闷、气急、发热，体温38左右，在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”，用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中，无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状，发病后体重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院。过去史 平素身体健壮，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“细菌性痢疾”，有发热及脓血便，服黄连素1周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防接种史。系统回顾五官器：无红眼和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血 史。整理为word格式
10、呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。循环系：无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高 史。消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。血液系：皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。外伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：无。个人史生于河北省保定地区，1957年去浙江省温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。1958年结婚，妻及两子身体均健康。家庭史 父因“肺结核”于1961年病故
11、。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1个均健康。体格检查一般状况 体温36，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高174cm体重62kg，发育正常。营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节。淋巴结 锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。头部头颅：无畸形，无外伤及疤痕。发黑，有光泽，分布均匀，无秃发。眼部：眼睑无浮肿及下垂，无倒睫。眼球运动自如，无突出或震颤。结膜无充血、出血、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧瞳孔
12、等大同圆，对光反射正常，瞳孔、视力粗测正常。整理为word格式耳部：外耳道无分泌物，无牵拉痛。乳突无压痛，听力粗测正常。鼻部：无畸形。鼻翼无扇动，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。6|78龋病，无缺齿、残根、假牙。齿龈颜色正常，无出血、肿胀及溢脓。舌苔白腻，舌无震颤，伸舌居中，扁桃体不肿大，无分泌物。咽部无充血，咽后壁无滤泡增生，咽反射存在，声音无嘶哑，悬雍垂居中。颈部双侧对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未 触及结节及震颤，无血管杂音，气管居中。胸部 见胸部外科情况。腹部视诊
13、：腹部对称，平坦，呈腹式呼吸，无静脉曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏动及波动，肝、脾未触及， 莫菲征阴性，双肾均未触及。叩诊：肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间，上下全长10cm。肝、脾区均无叩击痛，无过度反响及移动性浊音。听诊：肠蠕动音活跃，未闻及气过水声，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及 血管杂音。外阴及肛门外生殖器：发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，质柔韧，无压痛，附睾正常，精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀。肛门周围皮肤正常，无痔核，瘘口，无肛裂。指诊未发现异常。脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛
14、；肾区无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无异常。神经系 四肢运动及感觉良好，膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常；两侧对称；巴彬奇征克尼格征阴性。胸科情况整理为word格式胸部 胸廓 无畸形，两则对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90。胸壁无肿块及扩张血管；双乳对称，未见异常。 肺脏 视诊：呼吸节律及深浅无明显异常，呼吸运动两侧对称。触诊：右上肺语颤略增强，无摩擦感。叩诊：右上肺呈轻度浊音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3.5cm。听诊：右上肺呼吸音减低，语音传导略增强，无摩擦音及干、湿罗音。 心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无隆起。触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。听诊：心率96/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2A2，无心包摩擦 音。右(cm) 肋间 左(cm) 2.0 2.5 2.5 4.0 3.0 6.5
