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1、光动力治疗知情同意书患者姓名性别年龄ID号住院号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在部位进行激光治疗。疾病介绍：本病是皮肤病，诊断：。如不及时治疗可育。 预期效果：治愈/改善疾病 手术潜在风险和对策医生告知我光动力治疗治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此 列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1我理解任何治疗都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。3我理解此治疗可能发生的风险及局限性：1）治疗前2周如有服用光敏药物如四环素、喹诺酮类、异维a酸类药物 等，需提前告知医生。2）治疗时可能出现轻度局部灼
2、热、疼痛等不适。3）治疗后治疗部位会出现轻微潮红和水肿，持续数天，一般不需处理， 如皮肤红肿明显，可常规采用每日冷水湿敷，或告知医生；4）治疗后可能出现皮肤干燥，患处冷敷或局部外用保湿剂缓解局部皮肤 干燥；5）治疗后1-3天可出现座疮一过性加重的现象（反应性座疮），一般无需 特别处理；6）治疗后部分患者可能出现色素沉着现象，需数周至数月缓解，在此期 间，注意避免强光直射，外出时涂防晒霜。7）因ALA介导生成的原卟啉一般在2448小时内完全代谢，期间需常规 使用防晒霜、遮阳帽等，以减少光敏反应。4有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗；5我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果；6我理
3、解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出 血倾向、服用抗凝药及光敏药物，对紫外线过敏等情况，治疗前应如实告诉医师。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中，医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 医生已详细告知我替代治疗方案，如：，我决定放弃替代治疗方案。 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系 _签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期年月日
