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1、金匮要略中风历节病脉证并治第五 精讲二 历节病病因病机、证治（1）同学们好，我们开始上课。 下面，我要讲的是历节 病，历节病的概念，刚才已经谈到了，是指遍历关节，或者 说递历关节，以关节的疼痛为主症，随着病热的发展，它可 能出现关节的肿大变形， 不可屈伸， 全身症状其以身体羸瘦， 为特征的一类疾病，叫做历节病。这讲的就是，在张仲景当 时，对类风湿性关节炎这一类的疾病， 他的认识水平。 关 于病因、病机的问题，是四条原文，从第 4条开始， 4条、 5 条、 6 条、 7 条，来论述历节病的病因、病机。首先，我们 来看第 4 条原文： “寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主 筋
2、，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心。历节黄 汗出，故曰历节。 ”（三类） 第 4 条，他用脉象来论述， 用沉弱的脉来提示正虚，是肝肾不足、肝肾先虚。所以，这 个提示、认识是很重要的，我们看类风湿的病人，特别是从 青少年患病，和体质因素，先天的禀赋，后天失养有直接关 系。所以，他这个脉象论述， “沉而弱，沉即主骨，弱即主 筋”，说明病在里，为什么涉及到肝、肾？肾主骨，肝主筋， 筋骨虚弱，他讲到“弱即主筋，沉即主肾” ，就讲的是肝血 的不足和肾精的不足，涉及到筋骨的脆弱，筋骨的不足，所 以，肝肾气血不足，是历节病致病的内在因素，在 2002 年发表的一些学术论文，还都是本着这样的一个认识水
3、平，一 定得是内在的致病因素，为肝肾先虚。外因，他讲的是“汗 出入水中”，因为汗出的本身，腠理开泄，容易招邪，就是 寒湿之邪容易外浸，外侵之后，郁而化热，包括湿邪和热邪 的搏结，伤及血脉，浸淫筋骨，还有我们说“湿流关节” “湿 伤于下”的机理。所以，它的病位也是在，筋、骨、关节之 间，那么， 搏结在关节之间， 它也影响关节周围的气血周流， 所以它这是遍历关节的疼痛。后面要讲到“诸肢节疼痛” ， “诸”，也是范围副词，来解释为什么叫遍历和递历关节， 类风湿性关节炎的临床表现，是从小关节开始，侵犯的是小 关节，所以，肝肾先虚为病之本，寒湿侵袭是为标，是为外 因，故内外合邪。 这个条文里面，比较难解
4、的地方是什 么呢？就是 “历节黄汗出” 的问题， 这黄汗， 在临床上少见， 这儿提及黄汗了，十四篇讲水气病，还要提到黄汗，而且对 黄汗有治疗，有方，这“黄汗”怎么解释，请大家看词解 ，这里是指的历节病中的并发症状，是关节痛处溢出黄水，故 曰“历节黄汗出” 。此与黄汗病的汗出色黄，遍及全身有所 不同，关于这个问题，我在临床问过一些类风湿病的患者， 它还是表现在骨关节本身疼痛剧烈，屈伸不利， “黄汗出” 很少有人来表述的，我感觉他是从病机上认识，反正从现在 的临床症状，不管是中医、还是西医的书上，这是仲景的命 名，他表示关节的局部疼痛，有黄汗溢出。咱们看出汗，有 色汗，得是，很少有黄汗如柏汁，就是
5、黄疸病人，他出汗， 可能床单有点黄色，也不是说黄染的象柏汁一样。我特别注 意观察这个问题，我觉得， “黄汗”还是提示，和湿热相关 的病因病机，可不可以这样理解？因为咱们的汗，都是无色 透明的汗， 要说是红汗， 也得是指血， 衄血可以叫 “红汗出”。 中、西医的认识上，我觉得这是值得参考研究的，因为仲景 他在文字表述上都有寓意的，后面十四篇里讲黄汗，它还是 从湿热来论述， 因此，我觉得， 这是提示病因、 病机。 外 邪上，“汗出入水中，如水伤心”怎么理解？他认为，是湿 邪伤及血脉之意，还是源于心主血脉，原来有的人，特别是 西学中的人说，这能不能是风心病啊？这意思是说，患了风 湿病，这湿邪就侵犯到
6、心了，这一条文，咱们必定看到，他 是讲历节病的成因，讲肝肾先虚是它的“本虚” ，这儿点到 要害之处了，就现在中、西医认识，我认为是一致的，他们 也强调在遗传基因上， 或者是说易感的体质上， 至少有考虑。 比方说，我们来看这个 选注 ，编注，他讲，“此肝肾虚而 伤水，病历节黄汗之因也” ，你看，这就等于提示你，黄汗， 是和病因湿邪，或者是湿邪化热、湿热搏结有关，要是硬去 追究，关节出没出黄汗，好象没有，我认为是这样。所以， 咱们学习经文，也是理解其精神实质，这是推断病因、病机 的。还有就是补正 ，唐容川，你再看这个 选注 ，唐容川 说，“汗出入水，水从孔入” ，就是从汗孔侵入了， “是入膜腠膏油
7、之间，蒸发脾土之色，则为黄汗，不为历节也” ，这 就是要进行鉴别， “以水居气分之间，不干血分，故不发病， 惟水伤血分，血凝而气不得通，始发痛，故此云如水伤心历 节痛”，“心主血脉，血分阻而不通，则历节病与黄汗之水入 膜腠者不同， 虽亦有兼黄汗者， 然使火不伤血分， 决不作痛， 黄汗之与历节，其分别处，正在血分气分之不同也”,这就等于一个是理解成， 历节病自身关节处出黄汗， 再一个， 他也是从文义上来说，历节和黄汗应该有区别。我们要讲这条原文，实际就是揭示本病内因肝肾先虚，外因“汗出 入水中”，对本科生就要求理解这个，刚才我讲这些，是从 注家的认识，帮助理解它，到底是个什么样的含义，这是第 4
8、 条。 第 5 条： “趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮 则汗自出。”（三类） 这是讲的一个病因，属于实证的病 因，趺阳脉候脾胃，胃有蕴热，或者说胃有热盛的表现，当 然也得有外感风湿，它是造成历节病的又一个病因，这是属 于实证范围里的，趺阳脉“滑则谷气实” ，胃有蕴热，再感 风湿， 造成历节病的发作， 具体来解释， 就象书上讲的， “谷 气实”，因为是标志胃热盛，而脉浮为风象，风性疏泄，那 么腠理易于升发，所以内热盛，腠理开泄，就汗自出了，汗 自出就容易，招致外邪（风寒之邪）的侵袭。所以，也成为 历节病发病，内、外因的一种情况。这里，他没写按语 直接从释义里解释一下，就好像这个语气没完似的，他 也
9、没说再感风邪，就用脉象“浮” ，来表示有外感的因素， 用“滑”来表示胃有蕴热。所以它讲义说，本来语气未 完，疑有脱简，似“浮则汗自”之下，当有汗出入水中，或 者汗出当风， 历节痛， 不可屈伸等语， 这样才能完整说内因、 外因，怎么造成历节病。这个，我们就通过， “脉浮而滑” 来理解，滑则为胃中蕴热，浮则外感风寒之邪，是造成历节 病的病因，这还是可以理解的。 第 6 条： “少阴脉 浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。 （三类） 趺阳脉，我们讲候脾胃，少阴脉是指手少阴心 经、足少阴肾经，从手少阴的穴位上来讲，神门，在掌后的 锐骨端凹陷中，足少阴是太溪脉，在足内踝后五分凹陷中， 这
10、是讲的少阴脉，一个是手少阴的神门，一个是足少阴的太 溪，这两个脉穴标识什么呢？来看气血是不是充足。特别是 少阴心、肾脉，少阴脉弱，阴血不足，脉浮为风邪外袭，这 个又是讲了一个内、外因，内因阴血不足，外因风邪乘袭， 乘虚侵袭，导致经脉闭阻，筋脉失养，所以关节掣痛，不能 屈伸，和我们讲外湿的湿病，风湿为患相似，它不就是掣痛 不能转侧吗？一个是像风驰电掣那种牵拉，筋急的疼痛，再 一个，也可以理解成游走性疼痛，这蹿、那蹿，也可以说， 飕地一下，这痛、那痛，就这样，关节有时候突然针刺样疼 痛，也可以叫作“掣痛” ，是这样理解的。 第 7 条的病 因，又是讲了个内因、外因，而且涉及到体质， “盛人脉涩 小
11、”，什么叫“盛人”？盛于外而虚于中，形体上看肥胖， 但是肝肾不足，或者是脾虚湿盛，痰盛之体也是盛人： “盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮 酒汗出当风所致。 ”（三类） 肥胖的体质，痰湿之体，过 度嗜酒，确实生痰、生热，它书上讲了，一个是内因，有个 体质因素，是“盛人” ，“脉涩小”就是因为它有余于外，不 足于内，是外盛而中干，正虚。所以，他病人不耐劳作，稍 事活动，稍事劳动就气短，汗出，这也证明他腠理不固、空 虚，也容易招致外邪，所以说， “自汗出，饮酒当风” ，说外 因是这样，那么，又把历节病的主症拿出来，叫做“历节疼 痛”为主症，甚则变形的特征，这没有说，说的是“不可屈
12、伸”，肢体运动障碍。 归纳起来，这么四个方面，其实 条文还有第 9 条，我再给补充一下，在近几年来，西医学里 面也注意了，就是说，有的类风湿病发病的地方偏多，就是 发病率偏高，他们研究当地的水土，饮食结构，或者饮水方 面有问题。象我们东北地区，有大骨节病，现在基本上已经 得到克服了，就是在改水的问题上，比方它那里面，什么矿 物质偏多了，大骨节病和类风湿是一回事，但是，它确实关 节肿大，全是在主要关节上，膝关节、踝关节、肘关节、肩 关节粗大，影响他的生长发育，都比较矮小，关节粗大，行 动困难，也疼痛，特别是怕雨季，寒湿的气候，他就行动非 常困难，疼痛不得屈伸。那就是在东北地区地方病的表现，改水使
13、他的后代，没有大骨节病了，而且身材也开始高大， 也没有行动困难， 甚至影响劳动力的情况了， 所以，我觉得， 第 9 条提到了：“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。荣气不 通，卫不独行，荣卫慎微，三焦无所御，四属断绝，身体羸 瘦，独足肿大， 黄汗出，胫冷。假令发热， 便为历节也。 ”（三 类） 作为本科生，我就要求在这个条文里面，注意“身 体羸瘦，独足肿大” ，是历节病的特征之一，可以把它在第 8 条，桂枝芍药知母汤证，以及第 10 条乌头汤证的基础上， 从第 9 条里面的症状补出， “身体羸瘦，独足肿大” 。关节肿 大以后，他身体赢瘦，结果脚和手看上
14、去显得就长了，不知 道大家看没看过，有的青少年，当整个身体僵硬，包括骨节 肿大变形以后，不能运动，长期卧床，或者是，就在那一个 位置，那么坐着，象一个骷髅一样，我看过那样的病人，觉 得真是令人悲痛，你说那家长也不舍得，就叫他那么看着， 采取很多措施，治疗无效，西医就是用抗菌素和激素疗法， 激素又不能常用，常用的话，副作用也挺可怕，象骰骨头的 坏死，诱发出血等， 所以， 他不能坚持治疗， 西药没有特效， 中药还是有探索中，因此，作为西医称类风湿性关节炎，中 医称历节病，仍然是国际范围内的攻克项目。 再一个就 是，“假令发热，便为历节” ，这个“发热”是怎么来的？历 节病的发热， 有的是早期伴有的
15、， 有的是在疾病发展过程中， 湿邪偏盛容易化热，这一条重点讲了几个概念，而且讲的是 鉴别诊断。值得注意的就是，因为酸入肝，咸入肾，我们讲 了，肝不足的话，应该是“酸入肝”，补其肝体，养其肝阴。 现在要讲的是，过则为灾，你若嗜食过酸则伤肝，过咸则伤 肾，实际上我们说，不一定就是吃醋吃多了， 吃咸盐吃多了， 就筋骨脆弱了，这说的是饮食结构不合理，或者说，饮水或 者食物，或者是当地的环境气候， 有不利于筋骨的生长发育， 或者导致历节病易发的因素， 是这个问题。所以，不要拘泥， 是过食酸、咸而伤了筋骨，他讲的“味酸则伤筋，筋伤则缓， 名曰泄”。这个“筋缓”，它就是表示弛缓，所以，讲义 照着原义来解释，
16、就显得有点偏颇了，如果嗜酸太过，反能 伤人，这是肯定的，酸味补肝，过食酸则反伤肝，肝主筋， 藏血，肝伤则筋伤血泄，所以弛缓不用，不能随意运动，“名 曰泄”。咸味本能益肾，比方说我们东北人，偏于咸食，象 寒冷季节，冬季，为肾所主，食感能够强骨，所以这就是说， 不要太过，也不要不及，要有适宜的饮食、居处。过食咸则 伤肾，肾主骨而生髓，所以，肾伤则骨伤髓枯，骨伤则痿弱 不能行立，“名为枯”。这就是把“泄”和“枯”的概念，落 实在伤及肝、肾，筋骨脆弱，筋缓骨弱不能站立为痿病。总 的来说，嗜食酸咸味，太过而无节制，势必损伤肝肾，这就 是“枯泄相搏”，谓之“断泄”。若是肝肾俱伤，就叫作“枯 泄相搏”。 至今为止，我所见的资料，也是日本报道，在历节病发病较多的地区，他认为，一是饮食上不合适，比 如它环境用水有问题，现在，我觉得回到我们这一条原文， 与张仲景的认识有吻合之处。只不过，他把什么叫“泄”，什么叫“枯”，什么叫“断泄”，还是从筋骨被伤来说明的。 那么“营气不能，卫气独行”，怎么理解呢？就是由于肝肾
