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1、原内镜号姓名性别:主要病史及体征：景阳县人民医院 门诊号胃肠内镜检查治疗申请单年龄:住院号科室：编号:BP：/ mmHg肝功：肝炎六项+抗HIV：ECG：食管、胃肠钡餐：临床诊断：检查项目： 胃镜 肠镜 十二指肠镜 其他申请医师：日 期：年 月 日注：清查HbsAg后再预约检查时间。胃肠内镜检查治疗知情同意书1、内镜检查和内镜治疗是消化系统疾病的重要检查和治疗手段，是否需要病理检查或内镜治 疗，术前是不能预计的，当医生认为必要做进一步检查或治疗时，希望能得到患者及亲属 的支持、配合。2、各种内镜检查、治疗是一种比较安全的诊断、微创治疗技术，但有时出现不可避免的出 血、穿孔、感染、溃疡、急性胰腺
2、炎、血管栓塞等并发症。3、胃镜检查、治疗可能会引起咽部不适、恶心、术后能自行缓解，一般不会遗留后遗症。4、肠镜检查要严格按医嘱要求准备肠道。检查过程中有轻度胀气、腹痛，少数病人可因肠道 解剖原因，腹痛较剧烈，但是绝大对数病人都能顺利完成检查。5、取活检的病人极少数可能发生活检后出血，但是大多数病人都能自行止血，如果出现检 查后呕血、黑便、持续腹痛等，请您及时到医院就诊。6、镇静/全麻下内镜检查可能出现以下危险：血压及心率改变、过敏、呃逆、支气管痉挛、 胃液误吸、短暂性顺性记忆更新丧失、呼吸抑制等。7、有心肺疾患、休克、出血倾向、过度紧张、年老体弱等患者，检查过程中可能出现心、 脑血管意外等。其他难以预料的情况。医师签名：上述情况已明知，同意做内镜检查治疗。患者本人签名：或代理人签名： 与患者的关系：或单位负责人签名：职务：工作单位：年 月 日 时 分注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托 书上患者指定的代理人签名。
