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1、关于中国全民医保的研究 摘要近年来，随着我国社会主义和谐社会建设事业的不断深入,“新医改”这个关乎国计民生的问题也越来越成为政府工作的重中之重。“新医改方案”以及未来两年的重点实施方案,明确了新医改的一大新方向，即“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”,亦即走向全民医保，这正是以往的医改方案未能突出的地方,具有历史性的进步意义。关键词 全民医保城镇职工医保城镇居民医保新农合 20X年6月4日，中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见(以下简称“新医改方案”)公布,标志着新医改的正式启动。“新医改方案”中最为清楚的部分,当属有关医疗保障体系的论述。“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”,也就是
2、我们俗称的“走向全民医保”，这正是以往的医改方案未能突出的地方,具有历史性的进步意义。实现这一目标的具体措施,就是以渐进主义的方式,巩固与完善现有三大公立医疗保险，即城镇职工基本医疗保险（以下简称“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”)、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”），再加上城乡医疗救助制度,共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。 一、我国医疗保障制度的现状 （一）城镇职工基本医疗保险 城镇职工医保面向就业人群（或称“工作人群”),由雇主(工作单位）和雇员双方联合缴费;没有工作单位的就业者，例如个体户和灵活就
3、业人员,也可以自愿参加城镇职工医保,只不过是按照各地政府制定的固定费率单方缴费已。到202X年,城镇职工医保已经经历了19年的发展历程,在其发展的初期，其目标覆盖人群是有单位的工作人群和离退休者，之后逐渐扩大到自雇人群。现在面临的主要问题是企业单位不给职工缴费的问题比较突出。 （二)城镇居民基本医疗保险和新农合 城镇居民医保和农村新型合作医疗均由参保者和政府联合缴费，而政府缴费部分一般被称为“政府补贴”。国际劳工组织的研究显示,世界上很多国家和地区的政府通过各种税务优惠的方式为自愿性补充医疗保险和养老保险提供财政支持,从而有利于收入较高的人群。但是,中国自愿性公立医疗保险的实践则是为普遍民众参
4、加基本医疗保险提供普惠型财政补贴，体现了社会政策中受益资格认定的普遍主义原则。普遍主义（unvralis)认定,人人都将面临一定的社会风险(ciarisk），因此社会政策应该面向社会中所有的人。医疗恰恰就是就是这样一种社会风险,因为人人都会生病，因而都需要医疗。 (三)城乡医疗救助制度 医疗救助体系的运作方式是由民政部门确定受益群体(即社会政策中所谓的“目标定位”),一般是囊括城乡低保人员再加上一定数量的其他低收入人群（例如优抚对象、低收入的伤残人员等），免除其参保者缴费义务，其参保者缴费由财政埋单。医疗救助受益者除了可以免费享受医疗保险之外，其看病治病时自付的部分费用，还可望从医疗救助基金中
5、获得报销。城乡医疗救助制度早在22年左右就开始建立，其基本运行模式已经成形。 二、我国现行医保制度存在的主要问题 （一)覆盖人群范围过小 这是现阶段面临的首要问题。在城市中,只有正式部门的雇员及退休人员可以获得社会医疗保障，大量非正式部门就业人口、没有从正式部门退休的老人、以及儿童和在校中小学生均无法获得必要的社会医疗保障。在农村,尽管居民可以参加新型农村合作医疗，但由于筹资能力差,统筹层次偏低，新农合在保障力度上与城镇存在明显差距,若不能对资金进行合理的配置,拓展覆盖面的能力将大大受到限制。无论是城市还是农村,大部分人口还没有被正式医疗保障制度所覆盖。 (二）城乡之间差距过大 1.城乡医疗卫
6、生资源分配不合理 据卫生部卫生资料信息中心的资料显示，到2X年底，城市每千人口拥有卫生技术人员4.84人,农村只有218人;城市每千人口拥有医院床位.42张，农村每千农业人口乡镇卫生院床位只有.76张;2o04年城市综合医院床位使用率为68.3%，乡镇卫生床位使用率只有371%;另外,我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%。就这仅有的2%的医疗资源，其%都集中在城市。 2.城乡居民医疗保障待遇差距悬殊 据中国劳动和社会保障部公布的数据显示,截止202X年l月底,我国城镇居民基本医疗保险达到1386万人,保险密度32元,参加住院医疗保险的人员，住院基本医疗费用由共济基金支付达90%
7、。而据国家卫生部20X年月新闻发布会上公布资料显示，截止202年6月30日，全国公布的31个县（市）开展新型农村合作医疗试点6899万农村居民参加合作医疗，参合密度4元,住院医药费用平均仅27.25%得到报销。农村居民人均医疗费筹资标准、参加人数和报销比例大大低于城镇居民,医疗保障待遇较低。 (三）制度运行效率不高 主要表现为医疗保险统筹层次低，职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。新型农村合作医疗则主要在县级统筹。过低的统筹层次难以发挥规模效应,弱化了风险分担的效果,增加了管理成本。而且由于我国地区间
8、经济发展不平衡,医疗保险基金在地域上过于分散导致经济状况差的地区,医疗保险积极的筹资能力也较差，从而加剧了不同地区间医疗服务可获得性的不平等 （四)费用控制不力 主要指在目前的医疗保障制度安排中，代表患者利益的第三方购买者谈判能力不强，对医疗服务提供者难以形成有效的约束；医疗服务提供者的支付机制存在缺陷，难以控制医疗费用的攀升。此外,医疗保障体制改革与医疗服务体制、药品流通体制等改革不配套,造成不正常的医疗费用攀升，这也进一步弱化了制度的保障功能 (五）保障力度不够 主要指城镇职工基本医疗保险不存在应对灾难性医疗费用的止损机制，从而部分丧失了保障功能。测算表明,在目前的城镇基本医疗保障制度下,
9、当职工罹患需要灾难性医疗费用的疾病时,病人及其家庭必须承担巨大的经济负担。新农合由于筹资水平不高,保障水平非常低。医疗救助制度刚刚建立,救助水平不高。 （六）医保立法脱节 社会保障制度建设的一项重要原则是“立法先行”。在我国社会保障事业快速发展的今天,社会保障的立法却明显滞后,目前还没有形成完备的社会保障法律制度。因此,对于医保基金的管理、道德风险的规避、医患以及政府三方责任和义务的明确都存在着漏洞和争议,特别是对单位依法参保并按时足额缴纳费用、医疗卫生单位规范治疗收费等方面的监督管理力度不够,致使医疗卫生资源浪费，有限的医保基金难以有效地保证参保人的合理治疗。 （七）政府责任缺失 这表现在两
10、个方面。首先，政府对医疗保障的投入力度不够。其次，政府对医疗保障的重视程度不够,这可以从国防到经济建设再到“科教文卫”的排序中看出来。对于医疗保障事业，政府还没有充分的挥宏观调控和资源配置的作用。 三、建立全民医疗保险制度的难点 （一）现行医疗保障制度整合难度大 由于不同的医疗保障制度实行不同的政策,确立的筹资与支出水平、报销范围和支付方式均有较大差异,若是构建统一的全民医疗保障制度,则必须尽可能统一规范收支水平和医疗费用支付政策。我国区域经济发展不平衡，个人的缴费能力和政府的公共财政支撑能力具有一定的差异,在城市和农村、高收入和低收入的多元化公民组成结构中建立一个统一的全民医疗保险制度,具有
11、相当的难度，并需要有较长时间的过渡期。 (二）管理体制整合归并难度大 当前多种医疗保障制度在管理体制上自成体系，分别属于劳动保障、卫生、民政等政府职能部门，并且都已形成一套自上而下的管理服务体系。实行统一的医疗保险制度,涉及到各方利益和权限,管理机构上的整合将面临相当大的难度。 (三）经办服务体系建设难度大 全民医疗保险制度的推行,需要一个覆盖全体人员的医疗保险经办管理服务网络,政府在信息化管理手段、网格化服务体系,定点医疗服务提供、社会监督机制等方面都应进行相当的经费和人员投入,以提供人性化服务为目标,建立覆盖全民、优质便捷的医保公共服务体系依然任重道远。 四、实行全民医疗保险的措施 （一）
12、城镇职工基本医疗保险改革路径 在城镇职工基本医疗保险改革方面的主要工作是。矫正城镇职工基本医疗保险的制度性缺陷，实现对城镇正式部门就业人员的全面覆盖。首先，在费用收取方面,提高筹资的累进性,增强收入再分配的功能。鉴于目前城镇基本医疗保险制度普遍采用个人账户制，弱化了社会保险的收入再分配作用，建议将部分个人缴费纳入统筹，适当调整个人账户与统筹账户的筹资比例。其次，在风险集合方面,提高统筹层次，在省一级建立灾难性医疗费用分摊基金,分散地方发生灾难性医疗费用的风险。该基金的来源可以考虑按一定比例从所辖地城镇职工医保基金中提取。这既可以成为现行的城镇职工医保制度的止损机制，又可以增强地方医保基金运行的
13、稳定性，并在更大的地域范围内分散风险,调剂地区间收入差异。再次,在卫生服务购买方面，医保组织者要充分发挥第三方购买者的功能,尤其在住院支付方面，可以采取世界各地广泛采用、并在我国上海等地试行的总额预算方法。由于总额预算可能会导致医疗服务提供者的服务质量下降，甚至出现推诿病人的现象,建议将总额预算与按诊断关联群（drgs)付费结合起来，发挥dgs的风险调节机制与接诊激励机制作用。在矫正上述制度性缺陷的基础上,要为个体劳动者参保提供激励,鼓励那些有稳定工作、除了户口身份之外与城镇就业人口并无区别的农民工群体纳入城镇职工基本医疗保险，扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面。如果制度矫正成功，城镇职工基本医
14、疗保险制度将覆盖所有正式部门就业人口、退休职工以及愿意参加职工医保的个体劳动者，成为城镇筹资能力最强、保障范围最广的医疗保障制度。这将大大提高职工医保筹资的公平性，增强风险分担能力,有效地控制医疗费用攀升。 (二)城镇居民基本医疗保险改革路径 在城镇居民基本医疗保险改革方面的主要工作是。全面推行城镇居民基本医疗保险计划，实现对城镇居民的全面覆盖。首先,在资金筹集方面,居民和政府各按一定比例共同分担缴费责任,随着政府财政筹资能力的增强，可适当增加政府的缴费比例。各地可以根据实际情况具体确定保费分担比例。缴费基准需经合理测算,在收入情况不易考察的情况下按人头定额缴纳,但同时要考虑不同年龄和就业群体
15、在健康风险上的差异，以缓解逆向选择问题。其次,在保障模式方面,与城镇职工基本医疗保险模式并行,设立统筹账户和家庭账户。原则上,居民缴费一部分进入家庭账户，支付普通门诊（可限定在社区层次），其余部分与政府缴费共同进入统筹账户，负责住院以及大额门诊治疗。第三,在保障范围方面,根据“优先设定”的方法设定居民医保所提供的“保险利益包”。应经过成本效益分析，更好地针对保障对象的特点,最大限度地降低居民的疾病费用负担。第四,在购买服务方面，建议采用前瞻性的支付方式,其优点在于使得医疗服务提供机构预先得知其将提供医疗服务的支付率,进而根据已定的支付率进行经营管理。由于这一做法将一部分财务风险转移给提供方，使得医疗机构产生激励控制成本。在一定的费用控制与服务质量的目标下，可以将预先设定与事后返还两种支付设定方式适当结合。具体而言,在住院支付方面,可将总额预算与按诊断关联群（drgs)相结合,总额预算主要补偿治疗病人的“不变成本”,而drg负责补偿治疗病人的“可变成本”。使得drs变成总额预算的风险调节机制和提供服务的激励机制。在门诊方面，由于主要通过家庭账户支付，短期内难以采用预见性的支付制度，可以考虑按次定额支付。第五，在基金管理方面,城市居民基本医疗保险基金管理可以与城镇职工基本医疗保险管理并轨,以节省管理成本。另
