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1、七、麻醉管理与持续改进评审标准评 价 要 点支撑材料4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。4.麻醉医师知晓率100%。【C】1.1执业医师法【C】1.2麻醉医师资格分级授权管理制度与程序【C】1.3麻醉科医师资格授权评审专家小组及职责【C】2.1麻醉医师申请授权表【C】2.2麻醉医师资格准入审请表【C】2.3麻醉医师
2、执业权限【C】3.中级以上麻醉医师任职资格【C】4.麻醉医师分级授权培训试题【B】符合“C”，并1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。【B】1.1全身麻醉医师高级专业职务任职资格【B】1.2麻醉医师全身麻醉资格授权表【A】符合“B”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。【C】1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。2.麻醉医师均能知晓。【C】1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序。【C】2.麻醉医师执业能
3、力与在授权培训记录【B】符合“C”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。【B】1.麻醉医师执业能力评价表【B】2麻醉医师定期执业能力评价与再授权审批表【A】符合“B”，并1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。【A】1. 麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序【A】2.各麻醉医师执业权限。4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。【C】1.1麻醉医生
4、毕业证书【C】1.2麻醉科临床医师培训学习计划及安排【C】1.3三基三严培训与考核制度【C】1.4麻醉医师院级专业理论和技能考试成绩单【C】1.5麻醉医师科级培训试题【C】1.6麻醉医师培训计划实施检查记录【C】2.1麻醉医师心肺复苏培训课件【C】2.2麻醉医师心肺复苏培训 考试试题【B】符合“C”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。【B】1.麻醉医师继续医学教育学分和进修学习资料【A】符合“B”，并麻醉医师继续教育达标率90%。【A】 麻醉医生参加培训、考试率成绩统计【A】 麻醉医生培训计划完成情况记录4.7.1.4手术麻醉人员配置合理。【C】1.人员配置合理，基本满足临床需要
5、。2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。【C】1.1麻醉科医师结构图【C】1.2麻醉科护士结构图【C】2.1麻醉科医生岗位职责【C】2.2麻醉科医生工作制度【C】2.3麻醉科医生日工作流程4.7.1.4手术麻醉人员配置合理。【B】符合“C”，并1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。【B】1. 麻醉科主任任职资格复印件【B】2. 护士长任职资格复印件【A】符合“B”，并1.麻醉医师人数与手术台比例21。2.手术室护士人数与手术台比例2.51。3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。4.7.2实行患
6、者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。【C】1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。【C】1.麻醉科麻醉前病情评估制度【C】1.1评估内容及流程【C】1.2手术风险评估表【C】1.3手术麻醉前准备程序【C】1.4术前访视记录表【C】1.5术后随访记录表【C】1.6麻醉
7、计划书【C】2.1术前讨论制度【C】2.2新技术、新项目准入制度【C】2.3麻醉前疑难病例讨论记录【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。【A】符合“B”，并评估与讨论的病历记录完整性100%。4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。【C】1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。2.麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。【C】
8、1. 病人麻醉计划书【C】2.1麻醉科术前、术后访视和讨论制度【C】2.2手术风险评估制度【C】2.3麻醉术前访视记录单【C】2.4麻醉术后访视记录单【C】3.1手术、麻醉评估记录单【C】3.2麻醉前准备程序【C】3.3麻醉知情同意书【C】4.术中更改麻醉方式知情同意书【B】符合“C”，并1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。【B】病人术中更改麻醉方式统计、分析、改进表【A】符合“B”，并对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。
9、4.7.3.1履行麻醉知情同意。【C】1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。【C】1.2麻醉知情同意制度【C】1.3有创诊疗操作管理制度【C】1.4自费药品、材料知情同意制度【C】2.1麻醉知情同意书【C】2.2有创诊疗知情同意书【C】2.3病人自费药品、材料知情同意书【C】2.4输血（或血液制品）治疗同意书【B】符合“C”，并针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。【A】符合“B”，并1患者对知情同意内容充分理解。2.
10、知情同意书内容完整性100%。4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。4.7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【C】1.按照规定，执行手术安全核查。2.按规定内容书写麻醉单。3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【C】1.1手术安全核查制度【C】1.2手术安全核查表【C】1.3手术安全核查培训试卷【C】2.1麻醉记录单书写标准【C】2.2全身麻醉记录单【C】2.3椎管内麻醉记录单【C】2.4颈丛、臂丛神经阻滞记录单【B】符合“C”，并1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。
11、【B】1. 手术安全核查、麻醉记录单等表格检查、反馈、整改与持续改进记。【A】符合“B”，并1.麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%。2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。【A】1.2013年麻醉医师参与手术安全核查率调查表【A】2.2013年麻醉单等填写质量检查记录4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。【C】1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。【C】1.麻醉意
12、外与并发症处理规范与流程【C】1.1麻醉意外并发症上报流程【C】1.2麻醉意外并发症处理上级医师指导流程【C】2.培训考核记录【C】3.1麻醉意外、并发症预防措施【C】3.2.围麻醉期突发事件应急预案【C】3.3.麻醉意外与并发症处理关联图【B】符合“C”，并职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。【B】麻醉意外并发症统计分析、整改措施【A】符合“B”，并。有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。【A】 麻醉意外并发症持续改进效果图。4.7.4.3有麻醉效果评定。【C】有麻醉效果评定的规范与流程。【C】1.麻醉效果评定规范与流程。【B】符合“
13、C”，并科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。【B】 麻醉效果分析、评价、整改措施与持续改进记录【A】符合“B”，并麻醉效果优良率高。【A】麻醉效果持续改进效果图【A】1.2013年四季度麻醉效果1级率统计分析表、柱状图【A】2.2012.2013三年麻醉效果统计表、柱状图【A】3. 2012.2013三年各类麻醉效果统计表、柱状图【A】4. 2013年四季度各类麻醉台次统计表、柱状图4.7.5有麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范并发症的措施到位。程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施
14、到位。4.7.5.1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（）【C】1.麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1：32.麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。3.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。【C】1.1麻醉恢复室管理制度【C】1.2麻醉恢复室目的及职能【C】1.3 麻醉恢复室工作制度【C】1.4麻醉恢复室基础配备【C】1.5恢复室入室标准【C】1.6手术间入恢复室转运、交接流程【C】1.7手术间入恢复室转运、交接流程图【C】1.8病人出恢复室标准【C】1.9病人回病房转运流程【C】1.10恢复室与病房交接班流程【C】1.11恢复室与ICU交接流程【C】1.12气管导管拔出指证及方法【C】
