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1、（售后服务）养老服务需求评估20XX年XX月上海市养老服务需求评估表申请人姓名：区县/街镇：评估表编号：（区县号）-街镇号）-1 . 首次评估2 .复检评估评估类别：3.持续评估评估次数：第次上次评估日期：年月日本次评估日期：年月日评估员姓名:摘录服务申请表资料壹、个人资料姓名身份证号码性另社保卡号民族文化程度文盲口小学初中图中口大专口本科及之上出生年 月曾从事职业籍贯婚姻情况未婚口已婚口丧偶离婚户籍所于地区（县）街（镇）路居（木寸）委弄号室居住地址区（县）街（镇）路居什寸）委弄号室邮编住宅电话移动电话代理人姓名和申请人关系代理人地址区（县）街（镇）路居什寸）委弄号室邮编住宅电话移动电话、目前
2、生活情况经济情况退休金口子女补贴亲友资助口其它补贴居住情况口和子女或亲戚朋友同住口和配偶同住口独居口入住养老机构住房性质口产权房口租赁房口廉租房口私房帮助照料?您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：口是口否?如是，谁帮助照料：口子女配偶口亲友其他：就医方式家庭病房口社区医院外出就诊口习惯就诊的医院：目录页评估表参数项目壹、生活自理能力（主要参数）1二、认知能力（主要参数）3三、情绪行为（主要参数）4四、视觉能力（主要参数）5五、社会生活环境（月景参数）6六、重大疾病（背景参数）7评估方案壹、评估总分计算8二、评估员总结91?生活自理能力2湫知能力3?情绪行为4视觉能力5泄会生活环境116?
3、重大疾病三、养老服务建议四， 现有服务情况（持续评估时填写）1213五确认评估方案评估表参数项目参数项目壹：生活自理能力（主要参数）程度等级评估事项1正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分使用餐具将独立完需要协助，如完全需要帮正常0分饭菜送入成。切碎、搅拌食助。进食口、咀嚼、吞咽等步物等。中度依赖3分骤。重度依赖5分个 人 卫 生修饰、洗澡等。独立完成。能独立地洗头、梳头、洗 脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助。于协助下和适当 的时间内，能完 成部分修饰；洗 澡需要帮助。完全需要帮助。正常。分轻度依赖中度依赖重度依赖1分3分7分穿上衣、穿独立完需要协助，于完全需要帮正常0分(3)卜衣等。成。适当的时
4、间内完助。穿成部分穿衣。衣中度依赖3分重度依赖5分如厕、小便、不需协偶尔失禁，但经常失禁，于很1完.失禁,正常0分大便等。助。基本上能如多提示和协助下完全需要帮如厕厕或使用便尚能如厕或使用轻度依赖1分助。盆。便盆。中度依赖5分及重度依赖10分排泄评估表参数项目参数项目壹：生活自理能力（主要参数）程度等级评估事项1正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分站立、转移、仃独立元借助较小借助较大的卧床不起，正常0分走、上下楼梯成。的外力或外力t就完移动完全轻度依赖1分移等。辅助装置能完成站成站立、转移、行走，不需要帮助。中度依赖5分动立、转移、能上下楼梯。重度依赖10分行走、上下楼梯等。判断评分参考值：参
5、数项目壹-评估结论：0-3分生活自理能力正常1.评分总和生活自理能力轻度依赖生活自理能力中度依赖生活自理能力重度依赖2.判断等级正常轻度依赖 中度依赖 重度依赖3.结论备注4-9分10-18 分19分或之上评估表参数项目参数项目二：认知能力 （主要参数）程度等1级评估d e，事1项 、正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分近甘口 期 记忆回想近期发生的事情。对近期发生的事情记 忆清晰。对近期发生的事情 记忆模糊。对近期发生的事情遗忘，于提示下能 记起部分。经提示也不能记起近期发生 的事情。正常0分轻度缺失2分L J中度缺失5分重度缺失10分 程J予 记 忆完成习得的生活技能，如穿衣程序、烧 水泡
6、茶程序等。正确完成。一于提示下能 正确完成。经提示也 不能正确完成。正常0分中度缺失5分重度缺失10分Ah向台匕 目匕力现实导向能力，对人物、地点、时间、 空间等的识别和判断能 力。JE向力正常。于提示下，能 正确说出人物、地点、时 间、空间等。经提示也不能正确说出人物、 地点、时间、空间 等。正常0分中度缺失5分重度缺失10分（AX 助 判断力对日常生活的内容、时间、谁人处理 等作出判断。能止确 作出判 断。于提示下能作出判断，表现为判断迟缓、不决。判断错误。正常0分中度缺失5分重度缺失10分判断评分参考值：参数项目二-评估结论：0-4分认知能力正常5-14分认知能力轻度缺失15-29分认知
7、能力中度缺失30分或之上认知能力重度缺失1.评分总和2.判断等级正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失3.结论备注评估表参数项目参数项目三：情绪行为（主要参数）程度等级、 评估事项正常轻度异常中度异常重度异常判断评分对客观事物情绪稳情绪欠稳定，但尚能被人理解；无诱因，情绪喜怒无常正常0分的主观态度aE。变化较大。或毫无反轻度异常2分V 1 人情体验是否和应。中度异常6分实际相符，绪重度异常10分能否被常人理解。动作行为表行为正偶尔有异常经常有异常经常有异正常0分(2)现有否异常。行为，但不影行为，影响正常行为，严轻度异常2分行常。响正常生活，常生活，需要重影响正中度异常6分为不需要协助壹定监护。常
8、生活，完重度异常10分调适或监护。全需要监护。于交流中能理解准一需提示才能交流困难，正常0分沟合互相理确，表听懂、简单表不能表达通解。达清达。和理解。中度异常1分及O晰力重度异常2分判断评分参考值：参数项目三-评估结论：1.评分总和0-1分情绪行为正常2-5分情绪行为轻度异常6-14分情绪行为中度异常15分或之上情绪行为重度异常2.判断等级正常 轻度异常 中度异常 重度异常3.结论备注评估表参数项目参数项目四：视觉能力（主要参数）程度等级评估事项正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分有否视力障碍，于正常低视力（矫正由于视力障碍，正常0分(1)能否安全照顾环境下后），生活需要视自己。能安全照顾。功
9、能完全丧失,无法适应生活中度障碍5分力照顾自己。环境而安全照重度障碍10分顾自己。判断评分参考值：参数项目四-评估结论：1.评分总和0分视觉能力正常2.判断等级正常中度障碍5分视觉能力中度障碍10分视觉能力重度障碍重度障碍3.结论备注评估表参数项目参数项目五：社会生活环境 （背景参数）居住、生活情况。家庭、社会网络支持情况。1.1和子女或亲戚朋友 同住。1.2和配偶同住。1.3独自居住。1.4入住养老机构。2.1亲属提供足够的生活支持（物质和感情）2.2亲属提供些许生活支持。2.3亲属只提供感 情上的支 持。2.4很少见望，没有物 质和感情支 持。社区生活参和社区活动情况。3.1经常参加社区活
10、动。3.2较少到社区走动 或参加活 动。3.3偶尔到社区走 动或参加 活动。3.4从不参加社区活动。住房设施条件。4.1出入无障4.2室内无障4.3厕所4.4洗浴设备居碍设施碍设施口独用口独用住有有口合用口合用条件无无无无居住环境的卫生5.15.2卫生条5.3卫生5.4居住条安和安全。环境条件符件陈旧，安条件较件很差，有全合老人生活全仍能保差，生活明显居住安卫卫生和安全。障。较不方全风险。生便，安全缺乏保障。评估表参数项目参数项目六：重大疾病 （背景参数）1.医生诊断的疾病2?于接受治疗3.结束治疗疾病名称医生诊断于接受治疗1.局血压1.11.22.老年心力衰竭2.12.23.冠心病3.13.24.心律失常4.14.25.慢性支气管炎5.15.26.肺气肿6.16.27.肺心病7.17.28.肺炎8.18.29.脑血管意外9.19.
