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1、附件五上海市居家养老服务补贴申请审批表区县/街镇申请人姓名编号申请日期上海市居家养老服务补贴申请审批表服务申请人填写、个人资料姓名身份证号码性别社保卡号民族文化程度义盲口小学初中高中口大专口本科及以上出生年月曾从事职业籍贯婚姻状况未婚口已婚口丧偶离婚户籍所在地区（县）街（镇）路居（村）委弄号室居住地址区（县）街（镇）路居（村）委弄号室居住地邮编住宅电话移动电话代理人姓名与申请人关系代理人地址区（县）街（镇）路居（村）委弄号室邮编住宅电话移动电话、目前生活状况经济状况退休金口子女补贴亲友资助其它补贴居住状况口与子女或亲戚朋友同住口与配偶同住口独居口入住养老机构住房性质口产权房口租赁房口廉租房口私
2、房、目前生活状况（续）您需要帮助时（包括患病时）能否得到照料：帮助照料口能口不能如有，谁帮助照料：口子女口配偶口亲友邻居口服务机构口其他口家庭病房口社区医院就医方式口外出就诊口习惯就诊的医院三、服务申请中请次数口首次口第二次口第三次口第四次中请原因年老体弱口身体疾病口精神（疾病）口智障口肢残服务需求口生活照料口康复照料口护理照料口社交帮助口精神慰藉服务形式口上门服务口日托服务口带入机构四、申请人承诺为申请服务补贴，本人同意接受对个人及家庭经济状况的审核；本人同意将申请书提供给相关机构作服务审批、需求评估及服务安排之用；本人承诺上述表格中所填内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担由此造成的切后果0
3、申请人/代理人签名（盖章）日期管理机构人员填写五、经济状况审核审核低保街道（镇）社会救助事务管理所意见：申请人是否属“低保对象”：口是（审核结束，请签名确认）口不是（请继续审核卜间情况）审核低收入申请人是否属“低收入对象”：口不是（请转用自费服务申请表）口是（请在卜面说明具体情况）描述经济困难原因负责人签名（盖章）日期六、养老服务需求评估结论照料等级评估照料等级（编号：）（首次）口正常口轻度口中度口重度评估照料等级（编号：）（复评）口正常口轻度口中度口重度七、服务补贴审批结果街（镇）意 见街道（镇）居家养老服务中心意见:建议批准申请原因：申请人通过经济审核和服务需求评估（首次评估）建议内容补贴
4、额度服务形式:口上门服务口日托服务口带入机构开始日期建议否决申请原因：口不符合低保或低收入不符合评估照料等级负责人签名（盖章）日期区（县）审 批（首次评估）区（县）居家养老服务指导中心审批决定：批准申请原因：申请人通过经济审核和服务需求评估批准内容补贴额度服务形式： 上门服务 日托服务 带入机构开始日期否决申请原因：口不符合低保或低收入不符合评估照料等级负责人签名（盖章）日期街（镇）意 见（复检评估）街道（镇）居家养老服务中心意见：建议批准申请原因：申请人通过经济审核和服务需求评估建议内容补贴额度服务形式： 上门服务 日托服务 带入机构开始日期建议否决申请原因：口不符合低保或低收入不符合评估照
5、料等级负责人签名（盖章）日期区（县）区（县）居家养老服务指导中心审批决定：审批批准申请原因：申请人通过经济审核和服务需求评估（复检评估）批准内容补贴额度服务形式： 上门服务 日托服务 带入机构开始日期否决申请原因：口不符合低保或低收入不符合评估照料等级负责人签名（盖章）日期街（镇）意见（持续评估）持续评估照料等级（编号：）口正常口轻度口中度口重度街道（镇）居家养老服务中心意见：口建议批准申请原因：申请人通过经济审核和服务需求评估批准内容补贴额度服务形式：口上门服务口日托服务口带入机构开始日期口否决申请原因：口不符合评估照料等级口其它：负责人签名（盖章）日期区（县）审 批（持续评估）区（县）居家养老服务指导中心审批决定：批准申请原因：申请人通过经济审核和服务需求评估批准内容补贴额度服务形式： 上门服务 日托服务 带入机构开始日期否决服务补贴申请原因：不符合评估照料等级其它：负责人签名（盖章）日期分享源源不断
