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1、文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 职工医疗保险移交地方后有关政策问答参加西安市医疗保险的广大职工：集团公司职工医疗保险除一、四公司，房地产开发公司（移交重庆）外，其他单位职工医疗保险从2011年1月起移交西安市属地管理，为使广大参保职工能了解掌握医疗就医和报销规定，现将涉及到的医疗保险政策向职工进行宣传，希望广大参保职工认真阅读理解，以便在就医时正确掌握，合理就医，避免给个人造成不必要的经济损失。1.哪些单位职工参加了西安市职工医疗保险集团公司除一公司、四公司、房地产开发公司外，其它所有在册职工（二公司、三公司、五公司、六公司、电气化公司、工程机械有限公司、物资公司、兰州商贸公司
2、、路桥公司、集团本级及各区域指挥部、直管项目部）均参加西安市职工基本医疗保险、职工生育保险和大病救助保险。2.基本医疗、大病救助、生育保险金缴纳比例是按什么确定的？（1）基本医疗保险费：单位按个人上年度养老金总额的7%，个人按2%缴纳（2）大病救助保险：单位每人每月6.4元，个人1.6元。（3）生育保险：单位按个人上年度养老金总额的0.5%缴纳，个人不缴纳生育保险费。3.职工缴费基数如何确定？职工个人工资收入低于西安市上年度职工平均工资60%的，以60%为基数缴纳；职工个人工资收入高于西安市上年度职工平均工资300%的，以西安市上年度职工平均工资的300%为基数缴纳。超过300%以上的部分，不
3、再作为缴纳基本医疗保险费和核定个人账户的基数。4.什么是个人账户？个人账户是医疗保险经办机构为每位参保职工建立的一种特殊账户，医疗保险经办机构按规定将个人缴纳的医疗保险费的全部和单位缴纳医疗保险费的一部分记发给职工个人作为门诊就医、定点药店药等医疗费支付，不能提现，个人账户的本金及利息归个人所有，可以结转使用和继承。5.职工个人账户是如何确定的（也就是划入医保卡的费用）？职工个人账户的医疗保险费，按照不同年龄段，以本人缴费工资总额的下列比例计入： 40岁以下的按个人缴费基数的2.7%计入（含个人缴纳部分）； 41岁至50岁的按个人缴费基数的3.0%计入（含个人缴纳部分）；51岁以上的按个人缴费
4、基数的3.6%计入（含个人缴纳部分）；退休人员按本人养老金的5.0%计入。 例如：张谋53岁、月缴费基数2000元，个人账户每月计入金额为20003.6%72元，全年计入个人账户金额为864元。6. 医疗保险卡如何使用职工医疗保险卡目前有两种，一种是不驻外的，一种是驻外的。不驻外的医保卡中存有一定数额的门诊费，地方医保管理部门每月按个人的养老金总额注入一定数的医疗费，职工在西安市的定点医院门诊就医、定点药店买药可用此卡中的费用支付诊疗费或药品费。另一种是驻外的，驻外的医疗保险卡是锁住的，即是卡里有钱也用不了，这部分职工的门医疗费每年年底由西安市医疗保险中心核定后，将现金转到职工所在单位的医疗保
5、险管理机构，由职工所在单位的医疗保险管理机构负责发放给参保职工个人。7.西安市城镇职工基本医疗保险专用病历如何使用？西安市确定定点医院166家（其中包括咸阳中铁二十局医院），职工不论是驻外、还是不驻外在西安市166家医院，都可以持西安市城镇职工基本医疗保险专用病历记帐住院。8.什么是起付标准金？统筹基金的起付标准，就是通常所说的统筹基金给付的“门槛”，指统筹基金在支付参保职工医疗费之前，职工个人需先支付一定数额的医疗费用后，统筹基金才开始按比例给付。9住院时个人应负担多少起付标准金？在一个统计年度内，依据职工就医医院的级别及住院次数设置为：三级特等医院指：西京医院、唐都医院、西安交大一、二附院
6、、省人民医院、西安市中心医院。三级特等医院第一次950，第二次800，第三次550；三级医院住院第一次800，第二次550，第三次350； 二级医院住院第一次500，第二次300，第三次150；一级医院住院第一次300，第二次200，第三次10010.住院费用如何结算？职工在定点医院住院时只预交一定数额的押金（医院的等级不同，预交的数额也不同，首次住院为1200-2000元），挂账住院，出院时个人需支付四部分费用：起付标准金部分特殊检查、治疗及一次性医用材料个人需自付的30%的费用。起付标准以上、封顶线以下应由个人自付的费用。超出基本医疗保险诊疗项目、服务设施及药品目录的费用标准和个人比例部分
7、、自费部分等，其剩余部分由医疗保险管理中心与医院结算。个人所交的押金多退少补。11.起付标准金以上的医疗费用个人按什么比例负担职工住院起付标准金以上封顶线以下的费用，根据医院级别及医疗费数额按“分段计算、累加支付”的办法计算：起付标准以上至5000元，一级医院个人自负14%;二级医院个人自负16%；三级医院个人自负18%。5000元以上至10000元，一级医院个人自负12%;二级医院个人自负14%；三级医院个人自负16%。10000以上至20000元，一级医院个人自负10%;二级医院个人自负12%；三级医院个人自负14%。20000元以上，一级医院8%;二级医院10%；三级医院12%。退休人员
8、在上述所列个人自负标准的基础上降低3个百分点。如某在职职工在二级医院第一次住院开支医疗费5000元，在没有任何非医疗服务项目情况下，这位职工的医疗费报销是3870元：5000-50086%=3870元，12、什么是最高支付限额？最高支付限额就是通常所说的统筹基金支付的“封顶线”。西安市规定为本市上年度社会平均工资的4倍。超过最高支付限额以上的医疗费用，从西安市大额医疗补助保险费用中解决。13.哪些属于异地就医范畴？职工在西安市以外的医院就医（咸阳中铁二十局中心医院除外），均属异地就医。14.职工在异住院如何报销？集团公司参保职工在施工的所在地住院，其住院医疗费用可以寄回单位的医疗保险管理机构，
9、由管理机构负责到西安市医疗保险管理中心报销。15.参保职工异地住院医疗费报销应提供哪些资料？（1） 发票（财政部统一印制的专用发票）（2） 异地就医证明（由医保管理机构提供）（3） 住院病历首页并盖所住医院印章（4） 长期医嘱（加盖医院红章）（5） 临时医嘱（加盖医院红章）（6） 住院医疗费汇总清单并盖所住医院印章（7） 医院级别证明（8） 西安市城镇职工基本医疗保险专用病历本16.职工异地住院应特别注意什么（1） 职工在异地住院时，一定要正确填写住院病历首页上的个人信息。填写时必须把姓名、性别、出生年月、身份证号码与上报的个人参保信息一致，一个字，一个数字都不能错，否则医疗费是无法报销的。（
10、2）住院时一定要告诉所住医院，你是参加了西安市医疗保险属地统筹的，这样医生就会按照国家规定的病种目录下诊断的。如果一旦医生按照个人习惯下诊断，有些能报销的病种费用就可能造成无法报销。（3）住院时期，医院医生会告诉你某种药品属自费药品要求你本人或家属签字，在可用可不用或有其它药品能替用的情况下，尽量不要要求使用自费药品，自费药品是全额不能报销的，以免给自己增加不必要的经济负担。17.门诊特检、特治项目有哪些？计算机体层摄影（CT）和单光子发射电子计算机扫描（SPECT）、核磁共振显影（MRI）、心脏彩色B超、经颅彩色多普勒血管检查（TCD）、电子胃镜、结肠镜、动态心电图、高压氧舱、体外振波碎石治
11、疗泌尿系、胆道结石、体外射频治疗前列腺肥大。18. 门诊特检、特治、特殊病种如何审批？职工在定点医院门诊特殊检查、特殊治疗十个项目由医师根据病情开具门诊特殊病种、特殊检查、治疗项目审批表，到医院的医保办审批盖章，即可进行检查治疗。慢性肾功能衰竭门诊透析、肾移植用排斥药、肿瘤放化疗由医师根据病情开具门诊特殊病种、特殊检查、治疗项目审批表和门诊特殊病种、特殊检查、治疗项目结算表，由医院医保办签署意见后，到西安市医疗保险经办机构审批登记，方可进行检查、治疗。19.门诊特检、特治、特殊病种费用如何报销？职工在定点医院门诊特检、特治、特殊病种项目经医疗保险经办机构审批同意后，所发生的检查、治疗费，用现金
12、或刷卡支付由个人负担部分费用，剩余部分由医疗机构与医疗保险保经办机构结算。20.门诊紧急抢救特殊病种有什么规定？门诊紧急抢救的和需重症监护的患者，应及时到就诊医院的医疗保险管理机构登记，并在7日内将门诊病历等相关资料上报西安市医疗保险管理机构审批登记，若未及时上报或超过7天以上的其费用自理。门诊紧急抢救危重病种所发生的医疗费，按住院标准挂账结算。门诊紧急抢救后转住院的患者，其在门诊诊治所发生的医疗费，并入住院费用中，按一次住院对待。21.门诊紧急抢救需提供哪些资料？（1） 发票（2） 住院挂账发票（连续住院需提供）（3） 急救病历（加盖医院红章）(4) 诊断证明(5) 抢救费用清单（6） 医院
13、级别证明（7） 西安市城镇职工基本医疗保险专病历本22.大额医疗补助保险基金如何使用？参保职工医疗费超过基本医疗保险统筹基金年支付最高支付限额后，定点医疗机构要立即通知医疗保险经办机构和患者本人，由患者本人、亲属或其单位提出大额医疗补助保险申请，经西安市医疗保险经办机构批准后，医疗机构继续治疗，费用记账，出院时统一与医疗保险经办机构结算。23.职工住院治疗计次有什么规定？（1）门诊抢救特殊病种目录疾病过程与住院治疗过程不间断的，可按一次性治疗对待，其一次住院从住观察室之日起计算；（2）职工住院或门诊抢救特殊病种目录的疾病期间发生在定点医疗机构之间转院住院的，按一次住院处理；（3）职工连续住院三
14、个月作为一次住院，超过三个月的，每三个月作为一次住院； （4）由定点医疗机构转向非定点医疗机构住院的，住院时间计算至转出之日止，在非定点医疗机构就医的医疗费用，统筹基金不予支付。（5）职工住院或抢救特殊病种目录疾病过程跨年度的，按出院日所在年度结算医疗费用； （6）统计年度的计算办法为：从当年十月一日起至次年九月三十日止。 24.职工探亲、出差期间的费用如何报销？职工探亲、出差期间的费用，凭出差或探亲地就医医院的病历及其它有效单据到医疗保险经办机构结算； 经原就医的定点医疗机构和医疗保险经办机构批准转诊赴市外治疗发生的医疗费用，到医疗保险经办机构结算。 25.哪些病种属于慢性病申报范围、统筹最高支付限额是多少？（1）冠心病 2300元（2）糖尿病件 2300元（3）慢性肾小球肾炎 2300元 （4）高血压病期、 2300元（5）高血压病期 2800元（6）帕金森综合症 2800元 （7）脑血管理病恢复期 2800元（8）红斑狼疮 2800元（9）多耐药肺结核 2800元（10）慢性活动性肝炎 2800元（11）精神疾病 3500元（12）肺心病 3500元（13）肝硬化失代偿期 3500元（14）血友病 3500元（15）恶性肿瘤晚期 4500元（16）白血病 4500元（17）慢性再生障碍性贫血 4500元26. 慢性病补助标准如何计算？ 门
