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入 院 记 录（西医） 病案号： 姓名： 出生地： 性别： 病史陈述者：年龄： 可靠程度：民族： 入院时间：婚况： 记录时间：职业： 主诉： 现病史：既往史：系统回顾呼吸系统:循环系统:消化系统:血液系统：泌尿系统：神经精神系统：肌肉骨骼系统：内分泌及代谢系统：过敏史： 家族史：个人史：婚育史： 月经史：以上病史记录已经阅读，情况属实，确认无误，病史陈述者签字： 与患者关系：体 格 检 查 体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 一般情况： 皮肤黏膜： 淋巴结： 头颅及五官：头颅：眼：耳：鼻：口腔：颈部： 胸部：肺部： 心脏：用各肋间距正中线的距离表示，并注明左锁骨中线到前正中线的距离，如下表：右侧（cm）肋间左侧（cm）左锁骨中线距前正中线 cm血管检查：腹部： 肛门及直肠：生殖器：脊柱四肢： 神经系统：专科情况：辅助检查病历摘要确定诊断： 初步诊断： 主治医师： 住培医师： 年 月 日 年 月 日
