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1、上航旅游赴美加报名表您必须如实填写所有项目（如没有的项目，请写“无”）。如违反上述规定，领事馆将拒绝签发签证，所引起的一切后果将由您自己承担。请务必正确填写以下所有内容！中文姓名姓名拼音曾用名拼音性别出生日期 年 月 日身份证号出生国出生地 省 市电子邮箱手机号码住宅电话工作电话工作传真婚姻状况 未婚 已婚 离婚 丧偶 分居结婚登记日年 月 日是否有前任配偶 有 无如有，请提供前任配偶姓名如有，请提供前段婚姻起止日期从 年 月 日 到 年 月 日婚姻状况 未婚 已婚 离婚 丧偶 分居国籍中国您是否拥有或曾经拥有除现国籍以外的任何国籍有 无如有，请提供其他国籍家庭地址中文邮政编码现受雇单位或学校
2、名称中文英文单位地址中文邮政编码现任职务中文税前月收入护照号码护照签发国家护照签发地 省 市护照签发日 年 月 日有效期至 年 月 日您的护照是否曾经遗失或被盗？如是，请提供遗失或被盗护照号码和签发国家护照号码签发国家此次旅游的费用是由谁支付的本人 他人 公司您是否曾经去过美国或加拿大（提供之前信息）是 否抵达国家抵达日期 年 月 日停留时间天抵达国家抵达日期 年 月 日停留时间天抵达国家抵达日期 年 月 日停留时间天抵达国家抵达日期 年 月 日停留时间天抵达国家抵达日期 年 月 日停留时间天您是否持有或曾经持有美国驾照有 否如有，请提供驾驶执照的号码和所属的州执照号码所属的州您是否曾经获得过
3、美国签证是 否如是，请提供上一次获得签证的日期和签证号码获签日期 年 月 日签证号码您此次是否申请同类型签证是 否您此次是否在签发您上次赴美签证的相同国家再次申请是 否这个国家是否为您的主要居住国家是 否您是否留取过十指指纹是 否您的美国签证是否曾经遗失或者被盗是 否如是，请提供您的签证遗失或者被盗窃的年份 年 月 日您的美国签证是否曾经被注销或撤销是 否如是，请说明原因您是否曾经被拒签、被拒绝入境美国，或者在入境时被撤回您的入境申请是 否如是，请说明原因您是否曾经获得过加拿大签证是 否如是，请提供上一次获得签证的日期和签证号码获签日期 年 月 日签证信息您是否曾经被拒签、被任何国家驱逐出境过
4、，或者在入境时被撤回您的入境申请是 否如是，请说明原因配偶姓名（包括离婚、丧偶、分居）中文姓名姓名拼音国籍出生日期 年 月 日出生地 省 市配偶的住址现职业父亲的姓名（已故请在现住地标明去世时间与地点）中文姓名姓名拼音出生地 省 市出生日期年 月 日现职业现住址您的父亲是否在美国是 否如是，请提供他目前在美国的身份移民 非移民母亲的姓名（已故请在现住地标明去世时间与地点）中文姓名姓名拼音出生地 省 市出生日期 年 月 日现职业现住址 您的母亲是否在美国是 否如是，请提供她目前在美国的身份移民 非移民您的子女的姓名中文姓名姓名拼音出生地 省 市出生日期 年 月 日现职业现住址 您的子女的姓名中文
5、姓名姓名拼音出生地 省 市出生日期 年 月 日现职业现住址 您的子女是否在美国是 否如是，请提供他目前在美国的身份移民 非移民您的兄弟姐妹的姓名中文姓名姓名拼音出生地 省 市出生日期 年 月 日现职业现住址 您的兄弟姐妹的姓名中文姓名姓名拼音出生地 省 市出生日期 年 月 日现职业现住址 您的兄弟姐妹是否在美国是 否如是，请提供他目前在美国的身份移民 非移民您在美国是否还有其他亲属是 否请提供您上一任工作过的所有单位的信息单位名称中文英文地址电话邮政编码职务主管姓名开始日期结束日期请简述您的工作职责请提供您曾经就读过的最高学历所在的学校学校名称中文英文地址 邮政编码所学专业开始日期年 月 日结
6、束日期 年 月 日列出最近五年里您曾经去过的国家、地区您是否具有特殊技能或接受过特殊培训，例如有关枪械、炸药、核装置、生物或化学方面的经验是 否您是否曾在军队服役是 否如是，请提供详细信息国家名称军种/军衔军事特长服役起始日年 月 日服役结束日年 月 日您是否服务于情报组织、部队、警署？ ，请索取附表！（加拿大专用）本人保证以上填写的所有内容均属实，如有虚假，将自行承担一切后果！ 签名： ，日期： DATE日期NAME & ADDRESS OF SCHOOL学校的名称和地址DIPLOMA/DEGREE学位/学历TYPE OF COURSE课程类别FROM从TO到东方健康快乐FROM从TO到NAME & ADDRESS OF WORK UNIT/COMPANY单位、公司的名称和地址POSITON职位TYPE OF COURSE公司类别
