《医院医疗技术备案申请书》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院医疗技术备案申请书（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、共享知识分享快乐XXXXXXXX 医院医疗技术备案申请表申请技术名称申请科室负 责 人申请日期医务部二一六年三月页眉内容共享知识分享快乐填写说明一、申请表各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。二、“医疗技术名称，”按照限制临床应用的医疗技术 （2015 版）和河南省备案类医疗技术目录（ 2015 年版）中的名称填写。三、“开展人员基本情况，”是指符合相应技术诊疗规范规定的人员，包括医、护、技人员。四、“相关仪器设备，”是指开展备案医疗技术所需的基本医疗器械和仪器设备。五、需要提交的附加材料：1 、开展该项目科室的医护人员医师执业证书 、护士执业证书、职称证书和符合要求的培训证书
2、等复印件；2 、备案技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；3、与备案技术项目相关的知情同意书 ；六、提交材料制作要求：1、使用 A4 纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成申请表一册 1 份；附加材料 1 份。2、“科室意见”一栏需科室负责人签字，并加盖科室公章。页眉内容共享知识分享快乐一、备案医疗技术信息医疗技术名称医疗技术类别国家限制类河南省备案类是否准入是否准入文号准入日期开展工作年限3 年累计开相关科室展例数床位二、开展人员基本情况技术负责人年龄职称学历职务专业姓名年龄学历职称开展技术年开展例年限数开展人员信息注：开展人员基本情况为符合相应技术诊疗规范规定的人员，包括医、护、技人员。页眉内容共享知识分享快乐三、相关仪器设备序号设备名称数量购置年份备注12345678四、相关技术规范与管理制度序号名称123456789页眉内容共享知识分享快乐页眉内容五、自我评估报告（主要包括与相应技术规范相适应的科室设置共情享况知；识实施的分目享的快、乐意义和实施方案；科室针对诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、病历质量、医疗费用和发生纠纷情况等）页眉内容共享知识分享快乐六、申报意见科室意见科主任签字：科室盖章：年月日院学术委员会意见盖章：年月日页眉内容
