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1、急性主动脉夹层并发急性心肌梗死的急救护理李晓彤作者单位：225001 江苏省扬州市 扬州大学临床医学院介入治疗中心通迅作者：李晓彤，副主任护师，本科，主要研究方向：介入护理 E-mail：摘要 总结和探讨急性主动脉夹层并发急性心肌梗死的急救和护理。在关注冠脉再通的同时，要谨记排除急性主动脉夹层的可能，提高甄别能力，主要是严密监测生命体征，特别是血压、心率的控制与监护，疼痛的观察与护理，同时给予有效的心理支持，正确的急救护理和严密的病情观察可以延缓或预防主动脉夹层扩展、破裂，为患者争取手术治疗的时间，尽可能的降低病死率。关键词 急性主动脉夹层； 急性心肌梗死； 急救； 护理急性主动脉夹层（acu
2、te aortic dissection，AAD）累及升主动脉(即A型主动脉夹层)是心血管病中的危重症，升主动脉夹层逆向撕裂累及冠状动脉可导致急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），此时病情更加凶险1。AAD伴AMI的发生率大约在l一2左右2。在关注冠脉再通的同时，一定要谨记排除急性主动脉夹层的可能，因两者治疗方案完全不同，一旦误诊，可能造成灾难性的后果3。护士通过及早急救和护理，提高甄别能力，尽可能的降低病死率。1 临床资料2010年1月-2012年3月扬州大学临床医学院收治确诊3例急性主动脉夹层并发急性心肌梗死患者，均为男性，年龄45-65岁。AMI
3、诊断：心电图两个肢体导联ST段抬高0.1 mV或两个连续的胸前导联ST段抬高0.2 mV，心肌损伤标志物升高3倍正常上限，根据心电图改变诊断下壁心肌梗死1例，前壁心肌梗死2例。急性主动脉夹层诊断：1例经增强CT发现夹层撕裂漂浮物确诊转至心外科死于心包填塞。2例患者准备行急诊冠状动脉支架植入术，其中1例6FJL4.0造影导管在主动脉根部冒烟时显示主动脉根部造影剂滞留，6F猪尾导管造影示主动脉根部夹层，左冠未显影，右冠开口也见夹层，转至心外科行主动脉瓣置换+升主动脉半弓置换+左右冠状动脉搭桥术，术后第6天因骨筋膜室综合症，横纹肌溶解，急性肾功能衰竭，急性呼吸窘迫综合症，失血性休克死亡。另外1例：主
4、动脉根部夹层，并侵及左主干开口，主动脉内可见内膜片漂浮，左颈总动脉闭塞，左锁骨下动脉细小，主动脉自肾动脉以下血流缓慢，造影术刚结束，突然出现血压心跳下降至一直线，呼吸停止，考虑夹层破裂导致死亡。2 急救护理2.1 有效沟通 该病病情来势凶险，预后难料，入院后及时与患者及家属签订了知情同意书，以提高患者及家属对医疗、护理措施的依从性。2.2 心理护理 因发病突然伴胸部剧痛不敢呼吸，有窒息、频死、恐惧感，患者常存在焦躁不安和悲观沮丧情绪。护士应及时给予理解和安慰，倾听患者内心的痛苦，并通过耐心安抚的方法，稳定患者的情绪，取得患者的理解配合，向其说明疾病的相关知识，告之不良的心理状态不利于病情的控制
5、，会影响治疗效果，从而帮助患者树立战胜疾病的信心。2.3 疼痛的观察与护理 AAD最典型的临床症状是一种突然发作的转移性剧烈疼痛，其性质为持续性剧烈的撕裂样、刀割样锐痛。疼痛的部位与夹层撕裂部位高度一致。AMI的胸痛与之类似。AAD与AMI本身就是两种临床表现极为类似的疾病，当AAD引起AMI发生，使原发AAD症状模糊不清，临床情况复杂化；而在有AMI证据情况下，原发的AAD却往往被忽视4。护士应认真观察疼痛的部位、性质、时间、程度以及使用硝酸甘油及止痛剂后的效果，及时反馈给医师，以协助早期诊断和治疗。疼痛的减轻或加重及部位的改变是病情变化的标志。疼痛减轻后又反复出现提示夹层分离继续扩张，疼痛
6、突然加重提示血肿有破裂趋势如血肿溃人血管腔，疼痛可骤然减轻。疼痛刺激又使血压升高加大了夹层继续进展的风险从而形成恶性循环。因此早期应充分进行镇痛、镇静，根据医嘱给予较大剂量吗啡或度冷丁镇痛，对持续疼痛者可给予度冷丁100 mg加氯丙嗪50 mg静脉滴注进行人工冬眠。用药过程中应严密观察患者神志、呼吸、心率、血压等的变化，防止发生急性药物中毒。2.4 血压的观察与护理 高血压是AAD最常见的诱因，而血压升高又是导致血肿扩展和胸痛加剧的主要原因，且发病后48 h内是夹层最容易发生破裂的时间。因此，有效降压就成延缓病情发展的关键。急性期患者可因剧烈疼痛而出现面色惨白、四肢湿冷、脉搏细速等休克症状，但
7、此时患者血压表现为不下降，反而升高，血压与休克呈不平衡关系。严密观察四肢血压变化并随时记录。血压控制以口服为佳，但由于口服降压药通常起效较慢，而前几天又是控制血压的关键时期，所以需要使用静脉药物降压，硝普钠为AAD降压的首选用药5，应用避光纸和一次性避光延长管，确保药物处于避光状态，以防其遇光分解变质，降低药效，并对肾脏产生不良反应。药物现配现用，每4-6 h及时更换。因个体对药物存在明显差异性，且硝普钠为强有力的血管扩张剂，起效迅速持续时间短，经微量泵注射的优点为用药方便、准确、易于控制。严格遵医嘱，剂量准确，硝普钠50mg+0.9%氯化钠溶液50ml经微量泵泵入，应用前测量血压，以健侧肢体
8、血压为真实血压，作为临床用药的标准。起始剂量0.30.5 ug.kg-1.min-1，并依据血压变化来调整，最大剂量不超过10ug.kg-1.min-1 。开始设定每2min测一次血压，血压平稳后设定每1520min测一次血压，一般将血压控制在1001206070 mm Hg6。血压的控制可减少主动脉内压力及左心室收缩力，以减少血流对主动脉的冲击力，可有效阻止血流向夹层扩展。降低血压过程中须密切观察心率、心律变化。心率过快时可增加心耗氧及冠状动脉缺血，使心肌受损，不利于病情恢复。硝普钠连续输入72h以上应监测血中氰化物浓度，并注意观察用硝普钠后有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等
9、不良反应2.5 心率的观察与护理 由于患者焦虑、恐惧和血压异常，常出现心率加快，单用硝普钠也可使反射性心率加快。如果心率加快，左心室射血速度和心肌收缩力增加，使夹层分离。只要患者没有严重的房室传导阻滞和支气管哮喘等疾病，都要使用受体阻滞剂。遵医嘱给予倍他乐克口服或盐酸艾司洛尔静脉注射维持治疗。艾司洛尔应静滴泵入，根据心率调节滴速。每1530min巡视1次，做好监护记录，将心率控制在60次左右，以减慢心率和降低心肌收缩力和射血速度，降低左室压力上升速率可以减少主动脉壁的应力，从而降低其再次撕裂和破裂的机率。2.6 加强基础护理 保持病室的安静、适宜的温度和湿度。绝对卧床休息,避免突然改变体位，如
10、有检查，尽量集中，严禁过多搬动。保持排便、排尿通畅，排尿后5 min内严密观察血压，在此期间患者心脏作功最大，血压上升最明显7，排便不畅者可适当使用开塞露，避免用力排便，防止胸腹腔内压力增加。解除患者恶心、呕吐症状，可遵医嘱使用H+一K+一ATP酶抑制剂，抑制胃酸分泌。避免剧烈咳嗽、打喷嚏，控制胸腹腔内压力，有咳嗽症状应及时用止咳药物。给予氧气吸入，保证心、脑、肾等重要脏器的有效血流的灌注和氧合，减轻疼痛带来的呼吸困难。总之，做好基础护理，防止人为因素使血压突然升高而加重病情。2.7 安全转运 行CT检查或心导管室诊疗或心外科手术时，做好转运前的风险评估及协调工作。应用Olsson等人总结改良
11、的快速急诊内科评分方法8，评估患者脉搏、收缩压、呼吸频率、SpO2、GCS等，再结合用药情况和转运、检查途中可能出现的潜在安全隐患，将转运的必要性及途中的风险告知家属，征得家属同意并履行相关手续后，才实施转运。转运之前再次充分评估患者的生命体征并记录，检查静脉通路，病情允许方可转运，并与检查科室及接收科室联系，确保相关部门做好迎接危重新患者的准备，使医护人员能提前详细了解病情，及时制定检查及治疗计划，使患者能在最短时间内完成检查、诊断及治疗，以保持监护的连续性。转运途中医师、护士陪同，并携带便携式监护仪、氧气袋、简易呼吸器、气管插管用物、肾上腺素等抢救药品，绿色通道工人推送时尽量减少患者路上的
12、振动而引起病情变化，医护人员站在患者头侧，密切观察患者神志、面色、血压、心率、心律、SpO2等情况。填写危重患者交接记录单，与接收部门详细交接，患者的病情、诊断、用药、检查等情况，双方在危重患者转运单上签名。参考文献1 刘鸣,钱菊英，陈安清,等.升主动脉夹层累及冠状动脉导致心肌梗死的治疗转归及相关危险因素分析J.中华医学杂志2008,88(48):3425-3427.2 宁尚秋,刘文娴,刘俊辉，等.主动脉夹层累及左主干致急性前壁心肌梗死一例J中华心血病杂志，2009,37(10):943944.3 徐波,何国平.主动脉夹层并发急性前壁心肌梗死二例分析J中华急诊医学杂志，2009,18(6):583.4 肖春晖,杨向军，张邢炜,等. 急性主动脉夹层并发急性心肌梗死的临床分析J.中华急诊医学杂志2009,18(5):536-537.5 刘阳,王月秋,张永玲. 急性主动脉夹层动脉瘤的护理J.解放军护理杂志，2011,28(10A):5253.6 李鑫,舒畅.主动脉夹层带膜支架腔内治疗及其进展J.中华生物医学工程杂志, 2010,16(1):72-75.7 吴茵,汪小华，朱雅萍，等.急性主动脉夹层患者控制血压的护理J护士进修杂志，2009，24(8):704705.8 孟新科主编急危重症评分一评价、预测、处理M北京：人民卫生出版社，2008：28-29
