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1、留守儿童生存及发展状况调查问卷性别：1.男 2.女 年龄：（ 周岁）年级： 选择题：（请在所选选项后的中打）一、你的父母都离开家乡了吗？1.一方外出 2.双方外出 二、你的父母离开家乡去做什么？ 1.经商 2.打工 3.其他 三、你和父母通过什么方式联系？1.电话 2.书信 3.网络 4.其他四、你大约多长时间与父母联系一次？ 1.不定时经常联系 2.一周 3.半个月 4.一个月 5.一个月以上 6. 很少联系 7.不联系 六、你的父母多长时间回来一次？ 1.半年以内 2.一年 3.一年以上 七、你想与父母一起外出吗？1.想 2.不想 八、你每月的生活费大约有多少？ 1.无 2. 50元以下
2、3. 50100元 4. 100元以上 九、你现在的抚养人是谁？ 1.单亲抚养 2.隔代抚养3.寄养抚养 4.自我抚养 5.学校抚养十、你知道抚养人的文化水平吗？1.未上学 2.小学 3.初中 4.高中及以上 十一、你和抚养人交流有困难吗？1.有 2.很少交流 3.没有 十二、你的抚养人对你有下列哪些行为？1.溺爱 2.放任 3.惩罚 4.对抗、排斥、厌恶 5.冷漠、疏远十三、平时你与抚养人有矛盾吗？1.有 2.无 3.偶尔有 十四、你与抚养人有矛盾时怎样处理？1.吵架 2.不吭声 3.向父母诉苦 4.采取某种行为发泄 5.其他十五、你有以下感觉吗？1.无助感 2.被遗弃感 3.无用感 4.失
3、落感 十六、你经常参加集体活动吗？1.经常 2.偶尔 3.从不参加 十七、你是否有好朋友？1.很多 2.很少 3.没有 十八、遇到困难你会怎么办？1.求助父母2.求助抚养人 3.求助教师（非抚养人）4.求助同学或朋友 5.求助亲戚（非抚养人）6.自己解决十九、你当地有学校可以读书吗？1.有 2.没有 二十、你愿意到学校学习吗？1.愿意 2.不愿意 二十一、你想到哪里读书？1.本地学校 2.父母外出所在地学校 二十二、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？1.经常复习2.很少复习，没时间3.偶尔复习，想不起来4.很少复习，不喜欢 二十三、（如果该儿童上学了，则询问）你的学习成绩在班级处于？ 1.优等 2.中等 3.差等 二十四、父母不在身边，你的性格变了吗？1.变了 2.有点变化 3.完全变了 二十五、你赞同下面哪些观点？1.打工至上 2.家庭幸福最重要3.读书无用4.读书就是出路 问答题：二十六、你目前遇到的最大的困难和愿望是什么？答：二十七、你现在最想对父母说的一句话是什么？答：二十八、社会、政府、学校为你提供了哪些帮助？答：
