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1、环境监理工作表格A1.环境监理调查和文件查阅或检查用表 A1.1环境保护目标调查记录表 环境监理项目部： 编号： 调查时间 记录人 调查人员 调查方案 环境保护 目标详述 环境监理项目总监审查意见 A1.2 建设项目的性质、规模、地点、生产工艺核实情况表 环境监理项目部： 编号： 核实时间 审核人 核实的依据和方法 环境影响评价文件及其批复文件确定的内容 设计文件确定内容 核实结果及意见 环境监理项目总监核实意见 A1.3污染治理工艺及设备设计核实情况表 项目部： 编号： 项目名称 所属工段 设计单位 环评文件 设计文件 工艺流程框图 处理能力 处理效果 设备型号/规格 设备处理效率 设备组成
2、 材料 核实结果及意见 核实人 签字 环境监理项目总监签字 A1.4生态保护及恢复措施设计核实情况表 项目部： 编号： 核实时间 核实人 设计单位 设计图纸编号 环境影响评价文件及其批复文件确定的内容 设计文件确定内容 核实结果及 意见 环境监理项目总监核实意见 A1.5污染治理工艺及设备施工阶段核实情况表 项目部： 编号： 项目名称 所属工段 设计单位 环评文件 设计文件 施工文件 工艺流程框图 处理能力 处理效果 设备型号/规格 设备处理效率 设备组成 材料 核实结果及意见 核实人 签字 环境监理项目总监签字 B2环境监理现场工作情况记录用表 B2.1环境保护工程投标单位审查表 时间： 环
3、境监理人员： 评标打分 投标单位名称 环境保护相关资质或认证 人员及装备 投标文件 总分 B2.2施工组织设计及专项施工方案环境保护情况报审表 建设项目名称： 编号： 致： 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计(方案)的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工组织设计 承包单位(章)_ 项目经理_ _ 日 期 环境监理审查意见： 环境监理 _ _ 日 期_ _ 环境监理项目总监审核意见： 环境监理项目总监_ _日期 项目部 注：重点提出施工平面图、环境保护设施的施工进度、污染物治理设施及措施和施工单位环境管理体系的核实意见 B2.3环境监理第一次工地会议记
4、录 会议时间 会议主持 参会单位： 会议地点 记录人员 会议内容： B2.4环境监理内部技术交底记录 时间 交底人 接受交底的人员签字： 地点 记录人员 技术交底的主题： 交底内容： B2.5施工期污染防治设施实施进度表 进度时间安排 分类 设施名称 应在施工活动开始前建好的设施 施工过程中同步实施的设施 施工活动结束后应及时实施的设施 环境监理项目总监审核： 业主审核： 时间安排 注：在上述分解表的基础上，结合工程进度计划，绘制施工期环境影响防治设施实施进度横道图。 B2.6项目配套污染治理工程施工进度表 序号 工程名称 业主意见： 时间安排 环境监理项目总监审核： 注：在上述分解表的基础上
5、，结合工程进度计划，绘制项目配套环境保护设施实施进度横道图。 B2.7施工现场污染物处理情况巡视记录表 项目名称： 环境监理机构 巡视人员 天气情况 巡视日期 温度 巡视终 止时间 施工单位 巡视起始时间 施工内容 施工场地周围 环境情况 施工污染产生 环节 污染防治设施 设置情况 污染防治设施处理情况 巡视人员发现的问题及处理情况 施工队负责人： 年 月 日 巡视人员： 年 月 日 B2.8施工现场污染处理设施旁站记录 项目名称： 环境监 理机构 旁站 人员 旁站起 始时间 施工 单位 污染处理设施施工内容 旁站监理的部位或工序 污染治理设施及其管网的建设情况 旁站 日期 旁站终止时间 天气
6、情况 监理情况 发现的问题及处理情况 施工单位负责人： 年 月 日 旁站人员： 年 月 日 B2.9项目植被破坏及恢复情况统计表 项目名称： 环境监 理机构 巡视 人员 巡视起 始时间 项目建设前生态状况 项目占地范围内古树名木数量及保护措施 项目占地范围是否涉及国家保护动、植物，采取的保护措施 生态恢复方案的编制情况 生态恢复方案的执行情况 巡视 日期 巡视终止时间 天气情况 巡视人员发现的问题及处理情况 建设单位相关负责人： 年 月 日 巡视人员： 年 月 日 B2.10环境保护工程材料、构配件、设备进场检查记录单 工程名称： 验收日期： 序号 名称 1 2 3 4 5 规格 数量 生产厂
7、家 检查记录 见附表 检查结果 合格/不合格 自检结果： 检查人: 年 月 日 施工单位： 负责人(签字)： 年 月 日 环境监理项目总监(签字)： 年 月 日 B2.11环境保护工程单项验收表 工程名称 设计单位 施工单位 内容 施工起止日期 验收记录 施工单位评定意见： 项目经理： 年 月 日 设计单位验收意见： 设计责任人： 年 月 日 环境监理单位验收意见： 环境监理项目总监： 年 月 日 建设单位评定意见： 负责人： 年 月 日 项目经理 造价 验收日期 B2.12隐蔽工程旁站表 项目部： 编号： 隐蔽工程 名称 旁站开始时间 旁站结束时间 施工单位 隐蔽工程的工作内容 旁站控制要点
8、 施工过程简述 监理工作简述 存在问题及处理情况简述 旁站人员 签字 施工单位 签字 B2.13 环境风险设施施工旁站表 项目部： 编号： 设施名称 设施位置 施工单位 旁站开始时间 旁站结束时间 设施构成 旁站控制要点 施工过程简述 监理工作简述 存在问题及处理情况简述 旁站人员 签字 施工单位 签字 B2.14 环境监理监测记录 项目名称： 监测时间 天气 监测仪器 监测人员 风速 监测位置 监测内容及时段： 监测结果： 对施工单位提出的整改意见： 环境监理项目部： 环境监理项目总监： 年 月 日 B2.15 施工期环境保护目标意见征询 项目名称： 监理员： 姓 名 性 别 征询年 龄 职
9、 业 人员基本 居住地点 情况 方向 米 居住时间 工程 项目名称： 简介 项目概况： 1、是否了解环境监理工作？ 您认为本项目已建工程在施工期间对生活、工作的影响程度？ 2 调查 内容 若有影响，您认为主要表现在哪些方面？ 1、是 2、否 1、很大 2、一般 3、无 4、其它: 1、噪声影响 2、大气污染物影响 3、水污染影响 4、固体废弃物影响 5、其他影响 1、是 2、否 1、是 2、否 1、满意 2、一般 3、不满意 3 本项目在建设期间是否出现过环境污染的相关问题？ 是否影响到您的正常生活？ 4、该项目在建设期间所采取的环境保护措施的执行情况是否满意？ 其他 意见 环境监理项目部： 环境监理项目总监： 年 月 日 B2.16 环境监理日志 工程名称 风力 记录人 审核人 时间 时间 各合同段施工内容简述 环境监理工作简述 就有关问题进行澄清或处理的情况简述 环境监理工作联系用表C3 C3.1环境监理工作联系单 工程名称 编号 签收时间 签收人 致： 事由 内容 环境监理部： 环境监理项目总监： 日 期： 年 月 日 抄报 接受单位签收 时间： 签字： 注：本表一式 份，由填发单位，接收单位各存 份 C3.2环境监理通知单 工程名称 编号 致： 事由 内容 环境监理部： 环境监理项目总监：
