06 抗生素的合理应用

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1、抗生素的合理应用 分类-使用原则-合理应用-联合应用与配伍-确立最佳给药方案-不良反应-某些疾病时抗生素的应用一、抗生素（Antibiotics）及分类 指由细菌、霉菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质。自1940年以来，青霉素应用于临床，现抗生素的种类已达几千种。在临床上常用的亦有几百种。其主要是从微生物的培养液中提取的或者用合成、半合成方法制造。其分类有以下几种： （一）-内酰胺类青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有-内酰胺环。近年来又有较大发展，如硫酶素类（thienamycins）、单内酰环类(monobactams)，-内酰酶抑制剂(-lactamade

2、inhibitors)、甲氧青霉素类(methoxypeniciuins)等。 （二）氨基糖甙类 包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。 （三）四环素类 包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。 （四）氯霉素类 包括氯霉素、甲砜霉素等。 （五）大环内脂类 临床常用的有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等。 （六）作用于G+细菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉素、万古霉素、杆菌肽等。 （七）作用于G菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、环丝氨酸、利福平等。 （八）抗真菌抗生素 如灰黄霉素。 （九）抗肿瘤抗

3、生素 如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素等。 （十）具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素二、抗生素的使用原则 临床应用抗生素时必须考虑以下几个基本原则： （一）严格掌握适应证凡属可用可不用的尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系。 （二）发热原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，发热原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊，延误治疗。 （三）病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素对各种病毒性感染并无疗效，对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是无

4、害无益的。咽峡炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定为细菌感染者外，一般不采用抗生素。 （四）皮肤、粘膜局部尽量避免反应应用抗生素因用后易发生过敏反应且易导致耐药菌的产生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、杆菌肽外，其它抗生素特别是青霉素G的局部应用尽量避免。在眼粘膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择告辞适合的时期和合适的剂量。 （五）严格控制预防用抗生素的范围在下列情况下可采用预防治疗： 1风湿热病人，定期采用青霉素G，以消灭咽部溶血链球菌，防止风湿热复发。 2风湿性或先天性心脏病进行手术前后用青霉素G或其它适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生。 3感染灶切除时，依治

5、病菌的敏感性而选用适当的抗生素。 4战伤或复合外伤后，采用青霉素G或四环素族以防止气性坏疽。 5结肠手术前采用卡那霉素，新霉素等作肠道准备。 6严重烧伤后，在植皮前应用青霉素G消灭创面的溶血性链球菌感染。或按创面细菌和药敏结果采用适当的抗生素防止败血症的发生。 7慢性支气管炎及支气扩张症患者，可在冬季预防性应用抗生素（限于门诊）。 8颅脑术前1天应用抗生素，可预防感染。 （六）强调综合治疗的重要性在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中，应充分认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素，当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量不足时，抗

6、生素治疗则难以秦效。因此，在应用抗生素的同进应尽最大努力使病人全身状况得到改善；采取各种综合措施，以提高机体低抗能力，如降低病人过高的体温；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。 三、合理应用抗生素的方法 （一）合理应用抗生素的概念合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。 正常情况下，大多数新启用的抗生素在若干年内都会因病原菌产生抗药性而失去原有效力，而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。一般来说，几乎所有临床医师都基本了解抗生素在应用过程中可能出现的不良反应

7、如-内酰胺类的致敏性；氨基糖甙类的耳毒性；大环内脂抗生素在临床上应用量大，面广、品种多、更新快、各类药品之间相互作用关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍然逐年增加。这些部题的发生，除抗生素本身的因素外，与药物的有效选择、合理应用敢有重要关系。而合理使用抗生素需具体病人具体分析，制定出个体化治疗方案。绝没有一个固定方案可以在不同情况下套用。选择针对性较强的抗生素是及进取得抗感染疗效关键。因此合理选用与合理用药是合理使用抗生素的两个关键性问题。 （二）抗生素的选择参见表1，所列药物仅供参考。 表1 抗菌药物的选择应用 微生物和疾病首选药物备用药

8、物革兰阳性球菌 葡萄球菌 不产酶株 产酶株 抗甲氧苯青霉素株 骨髓炎 化脓性链球菌 牛链球菌 绿色链球菌 粪链球菌 心内膜炎等严重感染 单纯性泌尿道感染 厌氧性链球菌（消化链球菌） 肺炎链链球菌（肺炎球菌） 革兰阴性球菌 卡他球菌 淋球菌 脑膜炎球菌 革兰阳性杆菌 炭疽杆菌 产气荚膜杆菌 破伤风杆菌 难辨梭状芽胞杆菌 白喉棒状杆菌 棒状杆菌JK株 李司忒菌 革兰性杆菌 青 耐酶青霉素 增磺+庆大、万古 氯林霉素 青、氨苄 青 青+庆大 氨苄+庆大、青+庆大 氨苄、羟氨苄 青 青 增磺 氟哌酸 青+SD 青 青 青+TAT 万古 大环 青+庆大 氨苄、氨苄+庆大 头一、林可类、万古 同上 万古+

9、利、万古+庆大、环丙氟哌酸 环丙氟哌酸 大环、头一、万古、林可 头一、万古、林可 头一、万古、林可 万古+庆大、林可 呋喃妥因、庆大 林可类、头一、大环 大环、头一、万古 大环、四、头孢、氨苄+舒 头二、大观霉素、氯苄+舒 氯、头孢呋新、头孢噻肟、头孢三嗪 大环、四 林可类、甲硝唑、四 四+TAT、甲硝唑+TAT 甲硝唑 青 万古、大环 增磺、四、大环 大肠杆菌 痢疾杆菌 伤寒杆菌 肠杆菌 克雷白杆菌（肺炎杆菌） 奇异变形杆菌 吲哚阳性变形杆菌 变鲁威登菌 沙雷菌 似杆菌 口咽部菌株 消化道菌株 弯曲杆菌 流感嗜血杆菌 脑膜炎 其他感染 阴道加德纳尔菌 百日咳杆菌 布氏杆菌 肉芽肿荚膜杆菌 绿

10、脓杆菌 尿道感染 其他感染 其他假单胞菌 马鼻疽病 类鼻疽病 洋葱假单胞菌 土拉伦氏菌 梭杆菌 毛状菌（文生氏咽炎） 败血出血性巴斯德菌 小螺菌 念球状链杆菌 军团菌 气单胞菌 不动杆菌 枸橼酸杆菌 耶森氏菌 鼠疫耶森菌 肠道耶森菌 霍乱弧菌 耐酸杆菌 结核杆菌 麻风杆菌 放线菌以色列放线菌（放线菌病） 奴卡氏菌 衣原体 砂眼衣原体 鹦鹉衣原体 支原体 肺炎支原体 立克次体 螺旋体 回归热螺旋体 钩端螺旋体 庆大、头一 呋喃唑酮、黄连素 增磺、氟哌酸 增磺、庆大、氟哌酸、丁胺 庆大、四 增磺、吡、庆大 庆大、四 增磺、庆大、羧苄 庆大、增磺 青 甲硝哒唑、林可类 大环、呋喃唑酮 氨苄+氯 氨苄

11、、羟氨苄 甲硝唑 大环 四、四+庆大 四 环丙氟哌酸、庆大 羧苄+庆大（或妥布）、环丙氟哌酸 链+四 增磺 增磺 链、庆大 青 青 青 青 青 大环 增磺 庆大、增磺、强力霉素 氧哌嗪、吡 链 增磺、庆大 强力霉素、环丙氟哌酸 异烟肼+链、异烟肼+利福平 DDS、DDS+利福平必要时加氯苯吩嗪 青 磺胺类 四（局部、必要时口服） 四 大环、四 四 四 青氟哌酸、丁胺、氧哌酸、头二、氨苄+舒 氟哌酸、大蒜素、利福定 氨苄、羟氨苄 氧哌嗪、头孢噻肟或其他头三 头一、丁胺、氧哌酸、氟嗪酸、氨苄+舒 头一、丁胺、氧哌嗪、氨苄+舒 丁胺、氧哌嗪、头三 丁胺、氧哌嗪、头三 丁胺、氧哌嗪、头三 甲硝哒唑、林

12、可类 氧哌嗪、氨苄+舒 四、庆大、氟哌酸、黄连素 头孢呋新、头孢噻肟 增磺、四、头二或头三 氨苄，其余同上 增磺、氨苄、口服头孢 增磺+庆大、利+庆大 链 羧苄、氧哌嗪、妥布、丁胺、多粘类 羧苄+丁胺、氧哌嗪+庆大（或妥布、丁胺）、头三、多粘类 链+氯 四+氯、氯+卡那（或庆大、妥布） 氯 四、丁胺、氯 甲硝唑、林可类、氯 四、林可类 四、头一 四、链 四、链 大环+利福平 庆大、四 丁胺、二甲胺四环素、头羧苄、氧哌嗪 丁胺、二甲胺四环素、头三 四、氯、庆大 妥布、丁胺、四、头三 增磺 乙胺丁醇、吡嗪酰胺、PAS、乙硫异烟胺、卷曲霉素 二乙酰氯苯砜、乙梳异烟胺、丙硫异烟胺 四 增磺、二甲胺四环

13、素、磺胺+二甲胺四环素、磺胺+大环、磺胺+氨苄、丁胺、环丝氨酸 磺胺（局部、必要时口服） 氯 氯 青 四 微生物和疾病首选药物备用药物梅毒螺旋体 雅司螺旋体 病毒 单纯疱疹 角膜炎 其他感染 流感A-II型 带状疱疹、水痘青青 外用：酞丁安、碘苷、阿糖胞苷 外用：阿糖胞苷 金刚烷胺 三氮唑核苷四、红 四 外用：环胞苷、三氮唑核苷、无环鸟苷 内服：三氮唑核苷、无环鸟苷 无环鸟苷注：表中简写：青（青霉素）；耐酶青霉素；增磺（增效磺胺）；庆大（庆大霉素）；林可（林可霉素）；万古（万古霉素）；利（利福平）；大环（大环内酯类抗生素）；头一（第一代头孢菌素）；头二（第二代头孢菌素）；头三（第三代头孢菌素）；链（链霉素）；氨苄（氨苄青霉素）；羟氨苄（羟氨苄青霉素）；四（四环素族）；氯（氯霉素）；吡（吡哌酸）；妥布（妥布霉素）；丁胺（丁胺卡那霉素）；羟苄（羧苄青霉素）；氧哌嗪（氧哌嗪青霉素）；多粘类（多粘菌素类）；红（红霉素）；舒（舒巴克坦）。 1首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。例如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性杆菌。链球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，临床应用首选青霉素。不能用青霉素的宜选择