护理风险管理及患者安全

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1、护理风险管理与患者安全首都医科大学附属北京佑安医院李惠聪一、护理风险管理的概述（一）相关概念1. 风险通俗地讲，风险就是发生不幸事件的概率。换句话说，风险是指一个事件产生我们所不希望的后果的可能性。2. 护理风险护理风险是指护理人员在临床护理过程中，可能导致患者及护理人员本身发生的护理目的之外的不良事件。 它是一种职业风险， 即从事医疗护理服务职业， 具有一定的发生频率并 由该职业者承受的风险，包括经济风险、技术风险、法律风险、人身安全风险等。有护理研究者认为护理安全与护理风险有因果关系，护理风险意识低，护理风险系数高，护理安全系数低；反之，护理安全系数就高，护理安全保障可靠性大。因此，护理管

2、理者要 确保护理安全必须首先提高护理人员护理风险意识。3. 护理风险管理护理风险管理是指医院有组织、有系统地消除或减少护理风险的危害和经济损失。它是一种通过对患者、护理人员可能产生的潜在的风险进行识别、评估，并采取正确决策把风险减至最低的管理过程。风险管理的本质是安全性。在医院的安全性方面，其定义是让人与灾害的接触降至极小 的程度，首先要防止的是人身的物理损害（如感染、伤害、失误）。因此，风险管理计划整 体的基础就是安全性。医疗护理风险管理不容忽视， 风险管理已成为现代医院经营管理不可缺少的重要组成部 分。因此，在医疗护理实践中正确认知管理医疗护理风险，提高医疗护理质量，解除医院和 医务人员的

3、后顾之忧已成为亟待解决的问题。对预期或潜在的医疗风险能够做出评估并将评估产出的有关风险告知患者。（二）护理风险产生的原因1. 来自患者本身的风险（1 ）护理风险很大程度来自患者本身，包括患者的身体健康因素（抵抗病痛、创伤 的能力）、人体解剖因素（组织、器官结构的变异）、心脏疾病综合因素（是否有其他疾病 及合并症、并发症）等，都会影响到医疗、护理行为的成功与效果。（2）由于患者和家属缺少相关医学知识，对疾病转归的期望值过高，不能正确认识疾病的不良后果、并发症及医疗意外，常常引起纠纷。（3 ）患者对医护质量不满意，希望付了医疗费就应得到更好的服务，如事与愿违， 患者内心难以平衡和接受。（4 ）慢性

4、病晚期患者住院时间长，治疗效果差，担心自己病情，难免积怨满腹，会 与医护人员发生冲突。（5 ）住院患者管理存在隐患，如不遵守住院规则，擅自离院发生严重后果。（6 ）部分病员对治疗缺乏信心，患者有冒险的行为、不健康的生活方式或采取不合 作态度，使护理过程中风险加大。2. 疾病的自然转归（1 ）疾病的发生、发展和转归都有一定规律，不以患者和护理人员的意志为转移， 在疾病发生早期症状不明显，容易造成误诊。（2 ）造成耐药性，病理组织在药物使用过程中产生了抵抗性，从而使药物变得无效，并且难以找到有实质疗效的药物进行治疗。（3 ）疾病晚期变为不治之症。3. 现有科学技术的局限性（1 ）现代医学科学虽然有

5、了很大的发展，但是由于人体的特异性和复杂性，难以完 全预测。（2 ）狂犬病、艾滋病、晚期恶性肿瘤无好的治疗方法。（3 ）因为现有的医疗技术条件，可出现不可抗拒或不可预见的因素。4. 护理人员的认知局限性（1 ）一方面包括护理人员本身的主观因素、身体因素、情绪因素，也包括环境因素 及患者的情绪和疾病因素。（2 ）另一方面，是医学科学对某种病症就没有任何认知、或者护理人员本身对疾病 没有见过。（3 ）检测手段的限制也是制约护理人员认知能力的重要因素。5. 医疗器械、药品、血液等带来的风险（1 ）护理人员的诊疗技术和水平再高，也需要凭借一些现代医疗仪器设备、医疗器械、医疗药品和其他医疗辅助物品。但这

6、些本身对人体就有危害，或者有产品缺陷，使用时也会存在很大的风险。（2 ）出现假阳性、假阴性的结果，辅助检查仍有漏诊、误诊的可能。（3 ）仪器的批量生产、检测造成质量缺陷的漏检。（4 ）药物与毒物没有质的区别，再好的药物用的时机不当或剂量过大，仍有伤害。（5 ）对献血员的漏检通过血液传播造成丙肝、艾滋病的传播的可能和风险。6. 管理因素（1 ）所谓管理因素是指医院在医院整体协调管理、人力资源管理、设备环境管理、安全保障制度的建设等方面的因素，直接或间接给患者或护理人员造成的损害。（2 ）目前，我国各级各类医院的临床一线普遍存在护理人员缺乏，护理负荷加重， 护理不到位的情况，随时都存在护理安全隐患

7、。（三）护理风险特点护理风险有四大特点：第一，与护理行为的伴随性。第二，难以预测性。第三，难以防 范性。第四，后果的严重性。1. 与护理行为的伴随性首先表现在医疗护理行为如一把双刃剑，它给饱受病痛困扰的患者带来健康恢复希望和获得新生的同时，对正常人体也具有一定的侵害性。 如药物本身就有毒性作用， 在杀灭病菌 和有害细胞的同时， 也可能会对患者正常的组织细胞造成损害， 损害相应器官的功能， 从而 损害身体健康。2. 难以预测性难以预测性即护理风险的发生带来极大的偶然性、突然性和个体差异。难以预测不等于不能预测，只要通过努力，仍然可以预测，或预测到发生的可能概率。但部分护理风险，在 目前医疗水平和

8、条件下，是难以预测的，随着时间的推移、科技的进步，最终人的认知能力是可以逐步的揭开医疗科学中的未知领域。所以我们应当将护理风险分为预测的护理风险和目前不能预测的护理风险，在工作当中可能通过经验把风险降到最低。3. 难以防范性难以防范不等于不能防范，有的风险可以防范，而有的风险经过努力不能防范和避免。因此护理人员在实施护理行为之前，应当就可能发生的护理风险尽可能的做好准备，制定一些应急预案，采取相应的防范措施，以免风险真正发生时手足无措，不能妥善处理，导致医 疗不良事件发生。4. 后果的严重性不良事件的侵害结果往往加重病情，造成一种新的损害。所以护理风险一旦发生，对病人的伤害非常大，所以我们要尽

9、量的避免不良事件的发生，把风险降到最低。（四）护理风险发生的环节有研究对护理风险发生的环节、人群、时段、意识等进行了调查，其结果表明：1. 治疗、抢救危重患者、交接班、医护耦合性环节是高危环节；2. 操作不规范的护士、实习护士、年轻护士、知识老化的护士、责任心不强、业务能 力较差的护士是高危人群；3. 工作繁忙、交接班前后、中午和夜班、节假日时间是高危时段；4. 主观意识过强、安全意识淡薄、法制观念不强是高危意识；上述要素极易导致护理风险的发生，管理者应该有预警计划，及时识别风险，防范护理风险的发生。（五）护理风险的分类1. 护理差错护理差错是指在护理工作中，因责任心不强、工作粗疏、不严格执行

10、规章制度或违反技术操作规程等原因，给患者造成了精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行， 但未造成严重后果和构成事故者。2. 护理事故护理事故是指在护理工作中，由于护理人员的过失，直接造成患者死亡、残废、组织器 官损伤导致功能障碍。3. 意外事件意外事件的发生常常是由于无法抗拒的因素，导致患者出现难以预料和防范的不良后果，比如药物注射所引起的过敏性休克， 有些药物虽然按操作规程进行皮肤过敏试验， 但是 还有个别过敏试验结果为阴性者仍会发生过敏反应。另外包括患者跌伤、 烫伤、自杀也属意外事件的范畴。4. 护理纠纷护理纠纷是指护理人员在护理服务过程中，护患双方出现的争执。临床上，患者就诊、

11、住院、直至痊愈出院，护理人员与之接触最多，由于多种因素的影响，护患关系处理不好就会发生纠纷。如患者及其家属对护理人员态度、工作责任心、技术操作的不满意而引发投诉。5. 并发症并发症是指在诊疗护理过程中，患者发生了现代医学事件能够预见、却不能避免和防范的不良后果。如难免性的压疮、产妇分娩出现的羊水栓塞等，由于并发症能够预见，所以医护人员需要事先向患者及其家属说明，让其有一定的心理准备。 当并发症发生时，患者和家属通常会主动配合医护人员采取适当措施，尽最大努力减轻患者所遭受的不良后果。除了上述几类护理风险外， 护理病案记录的不完善或错误，仪器故障也是较常见的护理风险。二、护理风险管理的程序护理风险

12、管理的程序包括护理风险识别，护理风险评估，护理风险控制，护理风险监测。（一）护理风险的识别护理风险识别是护理风险管理的基础，其主要任务是对护理服务过程中客观存在的及潜在的各种风险进行系统地识别和归类，并分析产生护理风险事故原因。由于护理服务过程中患者的流动、设备运转、 疾病的护理都是一个动态的过程，因此风险的识别，实际上也是一 个动态监测过程。作为风险管理流程的第一步，风险识别与评估的成果直接影响着整个风险管理流程的每 一步，影响着最终的风险管理决策。常用的护理风险识别技术有三种：1. 通常从多年积累的临床资料入手，分析和明确各类风险事件的易发部位、环节和人 员等。2. 工作流程图法，包括综合

13、流程图及高风险部分的详细流程图，由此全面分析各个环 节可能发生的风险事件。3. 调查法，设计专门调查表，调查关键人员，掌握可能发生风险事件的信息。在护理工作中可以把后两种方法结合运用，流程图法便于直观分析、全面综合，调查法有利于了解风险之所在，并且可以补充及完善工作流程图。(二) 护理风险评估护理风险评估(nursing risk measurement )是在风险识别的基础上进行定量分析和 描述，通过对这些资料和数据的处理，发现可能存在的风险因素，确认风险的性质、损失程度和发生概率，为选择处理方法和正确的风险管理决策提供依据。风险评估一般运用概率论和数理统计方法来完成，其中期望值和标准差是描

14、述某个特定风险损失概率分布特征的重要指标。一般来说，频率高、幅度小的损失标准差小，频率低、 幅度大的损失标准差大。护理风险定量分析，常采用风险量化分析来评价，如风险的危险性 =风险严重程度x风险频率。护理风险评估内容有以下三点：1. 评估护理操作所带来的风险。护理操作所带来的风险是护理中普遍存在的问题，它 具有共性。因而所有的操作必须要重视和严格防范。比如无菌操作防止感染，三查七对防止 护理出错。2. 具体护理操作的风险。就某一具体护理操作而言，由于操作需要达到特定的护理目的，涉及患者身体特定部位或特定的技术风险，比如输液，既要防止输入静脉中的液体混入空气，也要防止输入液体回流等。 每一个具体

15、的护理操作既有其技术要领，也有其经常出问题的薄弱环节，分析评估这些风险， 让护理人员牢记，并且在实际工作中谨慎注意，则可以 有效避免护理风险的发生。3. 针对具体患者的特殊风险。（三）护理风险控制风险控制是护理风险管理的核心内容，是在风险识别和风险评价基础上采取的应对风险事件的措施，它包括风险前控制、风险中控制、风险后控制和风险监测。风险前控制即风险 预防，如修订规章制度、完善工作流程、制定防范措施、护理风险教育。1. 风险教育是提高防范护理风险的基础使大家充分认识到护理风险存在于护理工作的各个环节，要减少风险，对风险实行主动管理，掌握管理4要素：同情（患者）、交流（病患、同事）、能力（专业技能）、表格 化（随时规范记录）。2. 提高护理技术水平和职业道德修养除护理程序外在的风险外， 护理风险内部的人为及系统因素也会增加风险，其中护理技术水平和道德因素对风险的发生有着极其重要的影响。3. 健全护理风险管理机制风险管理是一个全新的管理理念，即是把发生护理不安全事件后的消极处理，变为发生前的积极预防。把处置行为转变为对风险的控制行为；害怕风险呈报转变为积