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1、附件 1：项痹诊疗方案【定义】 项痹是因长期低头工作，年老正虚，经气不利等所致。以项部经常疼 痛麻木，连及头、肩、上肢,并可伴有眩晕等为主要表现的肢体痹病类疾 病。【诊断标准】 西医诊断标准：（1）有颈性眩晕，可有猝倒史;（2）旋颈试验阳性， 多伴有交感症状；（3） X线片多有颈椎节段不稳或钩椎关节增生等颈椎退 变表现；（4）应除外眼源性、耳源性眩晕，除外椎动脉I、III段供血不全、 颅内病变、神经官能症等疾病1、神经根型一侧或双侧手臂麻木无力、疼痛，伴颈部活动受限.皮肤感觉障碍呈节段性分布，肱二、三头肌腱反射减弱或消失，肌 力、肌张力减低，肱二头肌、上肢前臂肌、大小鱼际、骨间肌可有轻、中 度
2、萎缩.椎间孔压缩试验阳性,臂丛牵拉试验阳性。颈椎 X 线检查：可见椎间隙变窄、椎间孔变小、骨质增生、颈椎 生理曲线变直、反弓、“S”形或成角、项韧带钙化等。肌电图检查：可显示纤维电位,正相电位等。应排除前斜角肌综合征，颈肋或胸腔出口综合征。2、椎动脉缺血型(1) 多见于中年人，病程缓慢，无明显外伤史.有持续性头痛(或偏头痛)、头昏、耳鸣、恶心、呕吐或出现一过 性眩晕，甚至突然昏倒。椎间孔压缩试验阳性，臂丛牵拉试验阳性。颈椎 X 线检查：骨质增生、椎间隙变窄、椎间孔变小、椎体移位 或颈曲异常。多谱勒、 B 超可见椎动脉走行变异，管径变小,每分钟血流量减少 等。眼震颤图检查:呈阳性。3、脊髓型1多
3、见于中、老年人。临床表现为运动障碍、肢体麻木、共济失调、自主神经和肛门括约 肌功能障碍。霍夫曼征阳性(Hoffmann )或可疑阳性，伴或不伴下肢肌张力增 高。X线片:显示椎间关节移位，椎体后缘骨质增生，颈曲变异。CT、MRI 提示硬脊膜、脊髓受压或椎管狭窄。腰椎穿刺：奎氏试验阳性，脑脊液蛋白含量增加.4、交感神经型1常伴有颈椎病神经根型的症状及阳性体征。有反射性交感神经刺激症状，如视力模糊、瞳孔散大、心动过速或 心律不齐、同侧面部充血、出汗、头痛、咽部有异物感及血压升高等症状。5、混合型此型具有颈椎病两种类型以上症状及体征。纳入标准：1、临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。2、有典型颈椎
4、病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其他病 患后方可诊断颈椎病。3、有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病. 中医诊断标准：(1) 肝肾不足型:眩晕头痛、耳鸣口干咽干、失眠多梦，心烦易怒， 肢体麻木，舌红少津，脉弦细。(2) 气血亏虚型：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢乏力，舌淡苔 少，脉细弱。(3) 痰饮内停型：由于脾肾阳虚，运化无力，痰湿内盛气机受阻，清 阳不能上升头部。症见头晕目眩，心悸胸翳，恶心呕吐，四肢麻木乏力，纳 呆少气，舌质淡白，苔白滑，脉沉弦。【辩证分型】由于患者素体虚弱，气血不足，腠理空疏，易为外邪所侵；正不胜邪， 风寒湿热之邪得以深入，留连于颈项筋骨
5、血脉;人至中年，营卫气血渐弱 ， 肝肾渐衰，筋骨懈惰，血脉壅滞，易致颈椎病；或长期感受寒湿，日久积 而成疾;或颈部外伤致气血瘀滞；或慢性劳损致气血失和，经脉不通，血 瘀痰聚，累及肝肾督脉,则病根深入，缠绵难愈。因此，临床上常把颈椎 病分为以下六型：1、痰瘀交阻证 症候特点：肩颈痛日久，反复发作，绵绵难愈，或痛则剧烈，或麻而 不仁，或不痛而麻，或伴手足无力，肢体偏痿，舌质淡暗，有瘀斑,苔白 腻，脉细滑或涩。2、气血不足证 症候特点：发病已久，缠绵不愈，其痛稍缓,或麻木不仁，遇劳则复 发，面色少华，舌淡,脉弱.3、阳虚痰阻证 症候特点：眩晕，恶心，或四肢麻木不仁、无力，或疼痛，体形虚胖, 肢凉怕冷
6、，小便清长，大便溏薄，腰膝酸软,舌质淡胖，苔白腻，脉细滑， 重按无力。4、肝肾阴虚证 症候特点：肩颈痹痛麻木，或手足肌肉萎缩,或四肢拘紧，行走不稳, 伴口干,体削，面色潮红,心烦失眠,口苦咽干，肌肤甲错，大便干结，小便 短涩，舌红绛，苔无或少，脉细。5、痰火上扰证 症候特点：眩晕,头痛，胸闷烦热,恶心欲呕，口苦，舌质红，苔黄腻， 脉滑数。6、风寒痹阻证症候特点:肩颈疼痛初期，局部肌肉拘紧，或窜痛至上肢，痛处无固 定，舌淡红苔白，脉浮紧。病理分型颈型：枕颈部痛，颈活动受限，颈肌僵硬，有相应压痛点。X线片示: 颈椎生理弧度在病变节段改变。神经根型:颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经根皮肤节段
7、 分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退，颈活动受限 ,牵拉试 验、压头试验阳性.颈椎X线示:椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变 小。 CT 可见椎体后赘生物及神经根管变窄。脊髓型:早期下肢发紧，行走不稳，如履沙滩，晚期一侧下肢或四肢 瘫痪,二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高，反 射亢进，椎体束征阳性。X 线片示：椎间隙狭窄，椎体后缘增生较严重并突人椎管.CT、MRI 检查示:椎管变窄,椎体后缘增生物或椎间盘膨出压迫脊髓。椎动脉型：头痛，眩晕,耳鸣,耳聋，视物不清，有体位性猝倒，颈椎 侧弯后伸时,症状加重.X线片示：横突间距变小，钩椎关节增生。CT检查可
8、显示左右横突 孔大小不对称，一侧相对狭窄。椎动脉造影见椎动脉迂曲，变细或完全梗阻。交感神经型：眼睑无力，视力模糊，瞳孔扩大，眼窝胀痛，流泪，头 痛，偏头痛，头晕,枕颈痛，心动过速或过缓，心前区痛，血压增高，四 肢凉或手指发红发热，一侧肢体多汗或少汗等.X线片见钩椎增生，椎间孔 变狭窄，颈椎生理弧度改变或有不同程度错位。椎动脉造影有受压现象。【类证鉴别】肩痹：以肩关节疼痛、屈伸活动不利为主症。 落枕:因睡时头颈姿势不当所致，起床后感项强作痛,病程短而易愈。【治疗方案】治疗原则1、“留者去之，虚者补之，“寒者热之，热者寒之。2、以通为用。颈椎病的病机特点，是肝肾不足为本，气血瘀滞、经 脉闭塞为标，
9、故在治疗时特别强调补肝肾，而活血通络则贯穿于整个治疗 过程。3、治未病.避免不良体位及习惯对颈椎的不良影响以及外伤，做到以 预防为先；如已发病，则更加注意,防止病变的加重和复发。4、非手术治疗为先。大多数颈椎病经非手术治疗后均能好转或痊愈， 而少数如脊髓型颈椎病和重症的神经根型等非手术治疗无效者,则可采用 以手术为主的综合治疗.5、重视的脊髓型颈椎病的诊治。早期发现，早期治疗，一旦出现锥 体束征，则尽快手术治疗，以免耽搁病情。6、医患合作。加强医生和病人之间的交流与配合，医院治疗与家庭治疗结合.辩证施治1、辩证论治痰瘀交阻证 治法：活血化瘀,祛痰通络 方药：身痛逐瘀汤。桃仁 9g红花 9g当归
10、 9g五灵脂6g地龙 6g川芎6g香附 3g羌活 3g秦艽 3g牛膝 9g蜈蚣 6g全蝎 6g一日一剂冷水煎取汁 400ml早晚温服中成药：七厘胶囊，口服，每次3粒,每日 3 次。 气血不足证 治法：益气养血，活血通络。 方药:黄芪桂枝五物汤加减。黄芪24g桂枝10g当归12g生姜3g白芷12g白芍25g甘草6g 赤芍10g 红花 10g一日一剂冷水煎取汁 400ml 早晚温服中成药：补中益气丸，口服，每次8粒,每日3次 阳虚痰阻证治法：温阳益气,化痰利水。方药：真武汤加味。熟附子15g （先煎）桂枝10g生姜3g茯苓15g白术12g 白芍10g一日一剂冷水煎取汁400ml 早晚温服中成药：金
11、匮肾气丸，口服，每次8粒,每日 3次。肝肾阴虚证治法：滋养肝肾，活血通络。 方药:六味地黄丸加味.熟地黄15g山药15g山萸肉10g丹皮6 g茯苓10g泽泻10g当归6g桑枝15g络石藤12g田七3g丹参15g一日一剂冷水煎取汁400ml 早晚温服中成药：六味地黄丸，口服,每次8粒，每日3次.痰火上扰证治法：清热化痰。方药:温胆汤加味.竹茹15g茯苓15 g半夏9g枳实12g陈皮3g胆南星10 g羚羊骨15g （先煎）黄芩10 g僵蚕12 g一日一剂冷水煎取汁400ml 早晚温服中成药：全天麻胶囊，口服，每次13 粒，每日3 次。 风寒痹阻证治法：祛风散寒，养血活血. 方药:疏风活血汤。羌活1
12、2g独活10g防风10g白芷10g葛根 15g 升麻 6g 红花 6g 桃仁 6g 当归10g川芎10g白芍12g甘草3g 一日一剂 冷水煎取汁 400ml 早晚温服 中成药：祖师麻片,口服,每次3片,每日3次.2、其他治疗方法1 ）针灸疗法a.体针疗法基本穴：颈夹脊穴、风池、百会。 操作手法：颈夹脊穴针尖向脊柱方向倾斜刺，刺入0。81。5 寸 风池穴针尖向鼻尖及以下方向刺入0.8-1。2寸。百会穴针尖向后顶穴方向平刺。 穴位加减：神经根型:肩井、曲池、外关、合谷。 椎动脉型：太阳、率谷、大椎、合谷。脊髓型：肩髃、手三里、后溪、阳陵泉、悬钟、丘墟。 交感神经型：合谷、太冲、神庭、尺泽、阴陵泉.
13、 混合型：根据出现的证型加减。颈夹脊穴加用电针治疗，一般一侧接12 对电极，强度以患者能忍 受为限。留针约 30 分钟，取针后行拔罐治疗，510 分钟后取罐结束。 局部可加TDP照射。每日或隔日1次，10次为1个疗程，共治疗2个疗程， 疗程间休息 35 天。b.腹针疗法穴位处方：中脘、关元、商曲（双）、滑肉门（双）。 穴位加减：神经根型加上风湿点、石关。椎动脉型加下脘。上肢麻木、疼痛加滑肉门三角.头痛、头晕加气穴.耳鸣、眼花加气旁。对于针刺恐惧者，或对针刺敏感者，或年老体弱者，或数次体针治疗 无效者，可酌情使用。2）推拿治疗：除外脊髓型颈椎病、严重骨质疏松症、急性炎症者。运 用按摩舒筋、旋转复
14、位等手法对颈部及相关部位进行治疗，隔日 1 次，每 次20分钟， 10次为一疗程，共2个疗程，疗程间休息35天.3）西医治疗1 药物治疗神经根型：莫比可胶囊7.5mg，每日1次；妙纳片,50mg，每日3次； 维生素B1片,30mg，每日3次，或弥可保片,500ug，每日3次。椎动脉型：莫比可胶囊，7。5mg，每日1次；妙纳片，50mg,每日3 次；西比灵片,5mg，每日1次,或都可喜片，40mg，每日1次。脊髓型：莫比可胶囊，7。5mg,每日1次；妙纳片,50mg，每日3次； 弥可保片，500ug，每日3次，或神经节苷脂(GM1)，100mg,肌内注射， 每日 1 次。交感神经型：莫比可胶囊,
15、7。5mg，每日1次；妙纳片，50mg，每日3次；维生素B1片,30mg，每日3次；叶酸片，30mg，每日3次.混合型:根据兼有不同类型的颈椎病选用不同的药物治疗。2 牵引治疗：除外脊髓型颈椎病、椎管狭窄者。取坐位或卧位牵 引，牵引重量由轻到重，以患者舒适为准，每日或隔日 1 次，每次30分 钟， 1 0次为一疗程，共2个疗程，疗程间休息3 5天.3 物理治疗：所有类型的颈椎病全程治疗。采用磁疗、微波疗法作 用于局部，起到镇痛、消炎、消肿等作用，每日或隔日 1 次，每次30分 钟， 1 0次为一疗程,共2个疗程，疗程间休息3 5天。4 手术治疗:颈椎病的治疗，原则上不主张手术治疗，但在非手术 治疗 36 个月后,症状仍无明显减轻或逐渐加重，且严重影响生活质量, 符合手术指征的，可考虑手术治疗；对脊髓型颈椎病，初期仍可行非手术 治疗,但有锥体束症状出现时,应尽早手术治疗,以免延误病情。【诊疗策略选择】：1 、辨证要点颈部疼痛特点、新久虚实及个人体质是其辨证要点。病之初期,多为 风寒湿热之邪乘虚而
