《慢病患者自我管理小组组员健康状况测评表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢病患者自我管理小组组员健康状况测评表（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附件 1慢病患者自我管理小组组员健康状况评价表姓名：日期： 年 月 日住址：出生日年月 日，性别：女男患慢性病情 高血压病 糖尿病 心肌梗塞 心绞痛脑溢血缺血性卒中（脑梗塞）其他慢性病行为、习惯1体力活动一周内，您总共花了多长时间完成以下活动？1-3 小时 3 小时以没有 不到 30 分钟 30-60 分钟上1.1 散步/慢跑012341.2 游泳或水上运动012341.3 骑自行车012341.4 跳舞，扭秧歌012341.5 其他耐力锻炼012342您多长时间测量一次血压？A.1周B. 1个月C.3 个月D.6月月E.12 个月F.1年以上每天 1个 每天2个每天 5 个或更多每天 1 两
2、 每天 2-4 两每天 1 斤或更多3.您通常每天吃多少水果？ 根本不吃水果 不是每天吃水果 每天 3个 每天 4个 4您通常每天吃多少蔬菜？ 根本不吃蔬菜 不是每天吃蔬菜 每天5-7 两 每天8-9 两5 您现在是否吸烟？ 是 否 如果吸烟，您平均每天吸烟 支？附件 2慢病患者自自信我心管测理评小组组员您能克服高血压对日常生活的影响吗？）对下列每个问题，请根据您的实际情况，选择相应的数字。1. 因患高血压所产生的疲劳，对您日常生活有影响吗?毫无影响 稍有影响有影响很大影响2. 因患高血压所引起的身体不适或疼痛，对您日常生活有影响吗？毫无影响 稍有影响有影响非常影响3. 因患高血压所引起的情绪低落，对您日常生活有影响吗？毫无影响 稍有影响有影响非常影响4.您现有的任何其他症状或健康问题对您日常生活有影响吗？毫无影响 稍有影响有影响非常影响5您认为参与高血压病自我管理活动，可以减少看病的次数吗？毫无影响 稍有影响 有影响 非常影响6通过遵医嘱服药及行为生活方式的调整（如，少盐、少脂肪， 加强锻炼），来降低高血压，会影响您的日常生活吗？毫无影响 稍有影响 有影响 非常影响 测量身高（厘米）体重（公斤）腰围（厘米）臀围（厘米）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）
