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1、慢性阻塞性肺病急性加重期诊疗方案（2010 版）慢性阻塞性肺疾病（C OPD）是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病，气流受限不完全 可逆、呈进行性发展，多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关。慢性支气管炎是指 除外慢性咳嗽的其他各种原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰三个月以上，并连续二年。肺气肿是指 肺部远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的张扩，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显 的纤维化。COPD与慢性支气管炎、肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流 受限、并且不能完全可逆时，则能诊断COPD。一、路径入选标准纳入标准：1、符合COPD诊断标准的患者；2
2、、分期为急性加重期的患者。排除标准：1、合并肿瘤、急性脑血管意外等可能影响治疗的其它疾病的患者；2、有严重肝、 肾功能障碍者；3、合并严重呼吸性酸中毒者（PH7.20）； 4、需进行有创呼吸机辅助通气。二、中医诊断（一）诊断标准：慢性阻塞性肺疾病属中医“肺胀”范畴。主症：慢性肺系疾病，反复发作不愈，迁延不愈，出现胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多 及烦躁、心悸等症状，常因外感及劳累而诱发，冬季发病多。（二）辨证分型：1、痰热郁肺：咳喘气涌，咳吐黄粘痰，难咯，或痰兼血丝，伴烦热，身热汗出，尿赤，大便 或秘，舌红，苔黄腻，脉滑数。2、痰浊阻肺：咳喘胸闷，痰白稀或泡沫痰，口粘不渴，兼有呕恶纳呆，便溏
3、，舌淡红，苔白 腻，脉弦滑或濡滑。3、瘀血壅肺：咳喘胸闷，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，舌质暗红，边有瘀斑，舌底 络脉青紫或粗胀，脉弦。4、气阴两虚：喘咳，气短，动则喘甚，咳嗽，少痰，神疲乏力，纳呆，舌红苔少，脉细弱。5、气虚：胸闷气短，动则气促加重，语声低怯，咳嗽，痰白量少，神疲，时自汗出，纳差， 舌淡苔薄白，脉细弱。三、西医诊断（一）诊断标准：1、病史：慢性咳嗽咳痰，呼吸困难，常有吸烟史或长期粉尘、有害气体接触史。2、症状：（一）慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽， 但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰，也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽
4、症状。（二）咳痰：咳嗽后通常咳少量粘液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有 脓性痰。（三）气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状。早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致 日常活动甚至休息时也感气短。（四）喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感 通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。（五）全身性症状：晚期患者常有体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁 和（或）焦虑等，合并感染时可咳血痰或咯血。3、体征 早期体征可不明显，随疾病进展，常有以下体征：（一）视诊及触诊：桶状胸、肋间隙增宽，呼吸浅快，甚至出现胸腹矛盾运动；
5、触觉语颤减弱 或消失。（二）叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界下移，肺叩诊可呈过清音，肺下界活动 度减小。（三）听诊：两肺呼吸音可减低，呼气延长，甚至呼气末可闻及干性啰音，两肺底或其他肺野 可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。4、实验室和其他检查（一）、肺功能检查在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积 （FEV1）/用力肺活量 （FVC）70%，可确定为不能完全可逆的气流受限。肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气容积 （RV）增高，肺活量（VC）降低，RV/TLC增高，均为COPD的特征性变化。（二）、血气分析血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐
6、渐加 重，并出现高碳酸血症，导致机体的酸碱平衡失调。应根据病史、临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定，肺功能 检查是诊断COPD的金标准，在吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC90%及(或)PaO28.0kPa (60 mmHg)而不 使 PaCO2 上升超过 1.3kPa (10mmHg)或 PH7.25。注意：给氧应从低流量开始(23L/min)。对严重低氧血症(PaO250mmHg)者，维持低流量吸氧，并监测血 气分析。2、抗菌药物：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时，应根据患者所在地常见 病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素。在未能确定感染病原菌
7、的情况下，按经验性治疗原则。 应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体和肺炎支原体及肺炎克雷伯菌 等革兰阴性杆菌的抗菌药物。可选用头抱二代或三代单用，或联用大环内酯类、氟喹诺酮类。对疗 效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。待临床症状基本稳定或改善后，改为口服 方式给药序贯治疗。(2004年抗菌药物应用指导原则)序贯治疗：由静脉给药改为口服给药的临床标准为：(1) 经静脉给药后病情好转或稳定：1.咳嗽或呼吸窘迫逐渐改善；2.白细胞计数和分类计数恢复 正常；3.胸片提示感染大部分吸收。(2) 口服能耐受：无胃肠道吸收障碍；无其他能引起相互作用而影响吸收的药物；无对
8、 口服药物过敏史；(3) 无不稳定期的合并症，如心力衰竭和休克；(4) 无脓胸并发症；(5) 无明确高危因素和耐药菌感染，如心内膜炎。3、支气管舒张剂：短效8 2受体激动剂较适用于COPD加重期治疗。若疗效不显著，建议加 用抗胆碱药物。对于较为严重的COPD加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物；监测血茶碱浓度对 估计疗效和副作用有一定意义。(1) 8 2受体激动剂及抗胆碱药物：0.9%NS 2ml+可必特2ml (或者爱全乐1支+万托林1ml) 雾化吸入Q6H或Q8H；短效、长效8 2受体激动剂口服(如博利康尼、息喘灵、帮备)。(2) 茶碱：口服给药：茶碱缓释片0.1 q12h；病情较重者0.2
9、q12h，已给予静脉qd静滴者可家用茶碱缓释 片0.2 qn 口服，或加用复合制剂阿斯美2# tid。静脉给药:氨茶碱0.25加入250ml溶液中静滴，若喘促明显，可以0.9%100ml+氨茶碱针0.2q12h 泵入。4、糖皮质激素：在COPD急性加重期住院治疗中，病情较重者可在使用支气管扩张剂的同时 加用表面激素、口服或静脉使用糖皮质激素，剂量要权衡疗效及安全性。5、抗炎药物：顺尔宁、酮体芬，存在气道高反应可家用。6、祛痰药：大量痰液潴留促使继发感染，并影响气道通畅，痰液较多时可择情选用祛痰药。 常用药物：氨漠索，羧甲司坦，吉诺通、N一乙酰半胱氨酸、羧甲半胱氨酸等。7、营养支持：必要时可予营
10、养支持治疗同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄入，以免 产生过多二氧化碳。8、维持水、电解质酸碱平衡：（二）并发肺心病治疗（参照肺心病路径）（三）并发呼吸衰竭治疗（有创呼吸机辅助通气参照呼吸衰竭路径）呼吸衰竭的血气诊断标准为海平面吸空气时动脉血氧分压60mmHg伴或不伴动脉二氧化碳分 压 50mmHg。1、COPD基础治疗：氧疗、抗感染、解痉平喘、化痰等。2、辅助通气（1）无创机械通气适应症（至少2条）：中重度呼吸困难，伴有辅助呼吸肌动用，并出现胸腹 部矛盾运动；中重度酸中毒（PH： 7.307.35）以及高碳酸血症（PaCO2： 4560mmHg）:呼吸频 率25次/分。（2）无创机械通气
11、排除标准（有任一条）：呼吸抑制或停止；心血管系统功能不稳定（低血 压、心律失常、心肌梗塞）；嗜睡、神志障碍及不合作者；有高误吸危险（吞噬反应异常、严 重上消化道出血）；气道分泌物多或黏稠；近期有面部或胃、食道手术史；头面部外伤，固 有的鼻咽部异常；极度肥胖；严重的胃肠胀气。3、呼吸兴奋剂：在下列情况时可考虑呼吸兴奋剂： 呼吸浅表、意识障碍不重而气道尚通畅的肺心病呼吸衰竭患者； 严重呼吸衰竭患者人工气道尚未建立，机械通气尚未开始前给予，人工气道一旦建立，机械 通气已经开始，呼吸兴奋剂则可停用。注意：对严重支气管痉挛和痰液引流不畅者，应首先在改善其气道阻塞的基础上然后使用呼吸 兴奋剂。九、健康教育
12、1、康复治疗：在呼吸生理治疗方面帮助患者咳嗽、用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松， 进行缩唇呼吸。在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、登楼梯、踏 车等，后者腹式呼吸锻炼等。2、预防教育（1）避免吸烟；（2）避免或减少有害粉尘、烟雾或气体吸入；（3）预防呼吸道感染，包括病毒、支原体或细菌感染；（4）院外继续稳定期治疗；（5）长期氧疗（15h/d）用于慢性呼吸衰竭患者；此外，提高患者的生活水平，避免环境污染，加强卫生宣教和改善工作条件与卫生习惯，加强 营养等对COPD防治都有重要的意义。十、出院标准1、临床稳定1224小时；2、能够进食和睡眠，睡眠不因呼吸困难而唤醒；3、患者充分理解药物的正确使用方法；4、随访以及家庭护理已安排妥当；5、患者、家庭和医生确信患者能够管理成功。十一、随访4-6周随访评价：1、能够适应日常环境；2、定期测定肺功
