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1、根管治疗术知情同意书患者姓名：性别：年龄：联系电话：证件号码：通讯地址：一、疾病介绍和治疗建议：过敏史（有无）对过敏；高血压病、心血管病（有无）疾病名称：，血压：。医生已告知我患有，需要在麻醉下进行根管治疗术治疗。根管治疗术又称牙髓治疗，是牙医学中治疗牙髓炎、牙髓坏死和牙根感染的一种手术。该手术保留了牙齿，因而与拔牙术互补。根管治疗术适用于治疗牙髓病、根尖周炎、牙髓外露，也是国际公认并普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。该方法技术含量高、手术繁琐，难度大、操作复杂，就诊时间长，价格相对较高，一般要2-4次就诊才能完成。因牙齿根管受种族、年龄、全身状况、病变程度等影响，有明显的个性差异，
2、这些都给根管治疗术增加了难度，影响治疗中和治疗后的临床效果。二、根管治疗须知：1、根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。2、根管治疗术需多次诊治才能完成，持续时间较长。若患牙病损严重，如出现根尖周暗影、病症疑难。则治疗次数和诊疗时间增加；应按医嘱及时复诊，否则影响疗效和疗程。3、治疗费用按患牙根管数目而定，每次按诊治项目缴费；若需采用特殊器材时，治疗费用会相应提高。4、治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。局部注射麻药后短时间可能会引起心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行
3、缓解。5、为了保证疗效，通常应在治疗前、中、后各照牙片一张甚至更多牙片，以帮助诊断。6、治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。在此期间，可能出现疼痛等不适，多属常见封药反应，可口服止痛药缓解。如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。7、治疗期间不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落或患牙折断。8、治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。9、在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生只能依据牙
4、体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，偶然也许发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不可强行取出，可最为根充材料的一部分保留在根管中，不会对机体产生损害。10、根管治疗过程中，根据患牙情况复诊次数不定，一般需换药2-3次，复诊时间不定，一般3天或7天。消炎药有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至肿胀，通常几天后会好转，可配合口服消炎药、止痛药。11、根管预备或根管充填后一周内也许会出现疼痛反应，多数属于正常现象，如疼痛严重，伴有局部肿胀和全省反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。12、由于患者的个体差异，治疗的成功率也有差异，如
5、常规的根管治疗失败，应采用根尖手术的方法继续治疗。13、患牙彻底充填后，24小时内不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。14、治疗过程中，如患者未与医生沟通，擅自取出根管内药物或充填材料，或私自去别院就诊，所出现问题由患者负全责，不退还治疗费用。15、需通过根管治疗而姑保留的患牙（经试验性治疗）成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短，均不能给予保证。并且治疗后患牙不能正常行使其功能的应拔除时，所需费用自负。医生陈述：我已经告知患者病情、将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方式等，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医师签名：签字日期：年月日1、
6、医生已经告知我病情、将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、禁忌症、注意事项、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题；2、我接受治疗过程中如果我不遵医嘱，可能影响效果；3、经慎重考虑，我同意接受本次治疗，在治疗中医生可以根据我的情况对预定的方式做出调整；4、我接受我的治疗可能需要多位医生共同进行；5、我并未得到百分之百成功的许诺；6、我授权医师对治疗中切除的病变器官、组织成标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。本人已阅读知情同意书的全部内容，充分了解并清楚知晓该疾病的一切相关信息，自愿接受治疗并配合医生完成根管术治疗并同意支付所需全部费用。患者签名：签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其近亲属或授权的代理人在此签名。家属/监护人签名：与患者关系：日期：20年月日
