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1、甲状腺相关眼病 TAO是一种自身免疫反应引起的慢性、多系统损害的疾病，与甲状腺疾病 相关。又称为Graves眼病、眼型Graves病、甲状腺相关免疫性眼眶病TRIO。临床表现：主要累及眼眶的横纹肌、平滑肌、脂肪组织、泪腺及结缔组织。病理学：早期的炎细胞浸润，水肿所致明显的炎症反应，后期出现组织变性，纤维化所致的功能障碍。一、眼睑征：上睑退缩、上睑迟滞。二、眼球突出：双眼球突出，先后发病，早期多为轴性眼球突出，后 期由于眼外肌的纤维化、痉挛，使眼球突出病固定在某一眼位，影响 外观。伴有甲功能亢进的，突眼发展快，甲亢控制后，眼球突出加重， 称为恶性突眼。三、复视、眼球运动障碍：肌肉受累频度依次为下
2、直肌、内直肌、上 直肌和外直肌。CT:肌腹肥厚，而肌肉止点多正常，梭形肥大，筛骨 纸板受压受压所致的“细腰瓶”样改变等。限制性眼外肌病变。四、结膜和角膜病变：眶内组织水肿，眶压增高至结膜水肿、充血， 严重结膜突出于睑裂以外。眼睑闭合不全，发生暴露性角膜炎、角膜 溃疡，患者有明显的疼痛、畏光、流泪症状。五、视神经病变：继发症状，视力减退、视野缩小或有病理性暗点。 眼底见：视盘水肿或苍白，视网膜水肿或渗出，视网膜静脉迂曲或扩 张。注：相当部分的患者实验室检查正常，只存在眼部体征，仍可诊断。治疗：包括全身及眼部治疗（药物治疗、放射治疗、手术治疗）。以下为摘录2021年指南的解读格雷夫斯眼病也称为甲状
3、腺眼病或甲状腺相关眼眶病，是格雷夫斯病（GD）的主要甲状腺外表现。GO相对罕见（估计发 病率：男性0.54-0.9例/10万/年；女性2.67-3.3例/10万/ 年），其中轻度和非进行性病例在临床中更为常见，中重度仅 占病例的5%-6%，但后者是临床面临的主要挑战。1. “轻度GO”管理路径般推荐治疔甲找腺功能嘩碍（皤好橈用抗 甲状腺药樹,特别是存在可能爭找 GOSit/进雇危睑因盍时（见下文】*治疗GDFGO患者的避免医源性甲 状腺切能减退症若存在危险因素活动性GO.吸 爛、高TSHR抗体水平，不稳走/严 亜甲狀煽功能亢进】r应转越至专科评估提再弹有干眼煤合症疾病管理整活匿廉明显受擬人工汨
4、液,尤其出现干眼症时 局部治疗眼用駆脸夜间保护甬瞠】全身性辅助治疗- 朴硒六牛月（空腰懾入经过洋细沟iS和共同 决探.瑩溟虽予低剂 免桓抑制治疔（溶 动性GO）或瓯较手术 治庁（非活和性GO图1 “轻度GO”管理路径2. “中重度GO”的一线治疗路径反应转诊至专科诊所骰椎荐甲泼尼龙（静脉给的O.Sg/周r治疗石周 +靈酣酸钠（0.72g/夭.治疗五周）甲泼尼龙（靜穌给药卽周 治疗忌周）瓏烟反应/部分反应无反应/恶化反应/部分厦应无反应/恶优甲谡尼站（静脑给药- 二墟毎案0.5和周.治疗6周）康目手术甲泼尼站律虞给苛，a.站y周 一娉打言 ，洽疗EJS）十禹趙朗西汕,丁2刖去_除万荼，祐拧廿周】
5、停止治疗使用抗甲然腺药 物治疗甲状腺功能能麻退龍停止洽疗治疗GD/GO时泄免医源性甲状腺功非活动性GO图2“中重度GO”的一线治疗路径3. “中重度G0”的二线治疗路径避免雄生医沥性甲 弑跟功堆减诅症療袞手术-股推荐转诊至专科诊所音世木单拒亚宏思呛/述尼松龙眼眶成疔联舍门舉科要凸单抗斤珮甲肮便用抗甲状腺药物治疗甲状踪功能治疗GD/GO时戒烟I静脉培5,联合环垂萄議或匪呼咚咚竝静昧注配料皮质新爲P.75g靖二疔程）非活动性GO图3 “中重度GO”的二线治疗路径4针对“威胁视力G0”的治疗路径一般推祥立即转诊至专科诊所疾病管理静脉注射甲基强的松曲（O-5-lft连绽三天或隔天亞复单剂塩4眼部養馥的
6、日常监测停止吸烟避免RA【治疗用抗甲状腺药物稳定甲状腺功能一周后.怦拈治存效里反应“1无反应/恶化舸同方案继续治疗治疗GD/GO时避免医源性甲狀 腺功能减退症静脉注射甲甚嚣的松花規急眠睚减压手术W，5. 1欢丿用1素计剂fi8g/治疗阖期）图4针对“威胁视力GO”的治疗路径证据质量：0 OOO :非常低；0 0 OO：低；0 0 0 O：中等质量;建议一:GO临床活动性和严重程度评估（1，000O）0 0 0 0 :髙质量。应根据标准对GO的临床活动性和严重程度进行评估，分 为活动性/非活动性，轻度/中重度/威胁视力，并应通过包括 EUGOGO疾病特异性内容的 GO QoL问卷对患者生活质量（
7、QoL ） 进行评估。治疗方案应基于GO的临床活性、严重程度和持续时间，当疾病持续超过18个月，抗炎/免疫抑制治疗的效果会 大大降低。活动性评估：依据CAS评分系统对GO活动性进行评估，CAS 包含7个项目，CAS23分被认为是活动性 GO。10项CAS评分（在7项的基础上包括眼球突出增加2mm，眼球运动减少 8,或过去1-3个月内出现视力下降）有助于评估首次就诊 后GO的进展。表1 GO活动性评估（CAS）* CASV3：非活动性 GO； CAS2 3：活动性GO；严重程度评估：可根据下表对GO严重程度进行评估，可分为 轻度、中重度和威胁视力。表2 GO严重程度评估（EUGOGO ）分级特征
8、轻度GO討日常生活仅有轻微影响，不需要免疫抑制剂或手术 治拧匸通常具有以下夕1项临床表现：L眼脸挛缩2mm；2 轻度软组织损害：攵眼球突出度栩冋种群和性别正常值3mm；4, 无复视或间歇性复视；5. 角膜暴露可通过润滑剂改善；中重度GO眼部病变对日常生活有影瓦但是不会威胁视力需 要免疫抑制剂活动性）或手术治疗（非活动性人 通常具有以下耳2项临床表现：L眼脸挛缩22mm；2,中度或者重度软组织损害；3眼球突出度3栢冋种群和性别正常值3mm：4.持续性或何歇性性复视口极重度GO视力威胁性GO）患有甲状腺相黄眼病视神经病变/角膜损害。建议二：专病中心和危险因素（1, 0 0 00推荐初级保健医生、全
9、科医生、一般内科医生和专科医生应将临床GO患者和轻度但伴有恶化危险因素 （临床活动性GO、 吸烟、严重/不稳定甲亢、髙 TSHT-Ab滴度）的患者转诊至甲 状腺病诊所或专业中心，以确保提供内分泌和眼科专 业治疗。医生应敦促所有Graves甲亢患者（无论是否伴有GO ）均应避免吸烟。推荐所有GO患者应迅速恢复并稳定维持正常的甲状腺功 能。激素预防：对于放射性碘治疗的患者，如有 GO发生或进 展的风险（吸烟、严重/不稳定甲亢、髙血清TSHR-Ab ），推荐 口服强的松/强的松龙预防。用药方案：A髙风险患者：起始剂量每日为 0.3-0.5 mg/kg ，三个月后逐渐减量直至 停药。A低风险患者：起始
10、剂量每日为 0.1-0.2 mg/kg，六个月后逐 渐减量直至停药。如果不存在可能导致 GO 进展的其他危险因素（特别是吸烟和髙血清TSHR-Ab ），那么非活动性GO患者可以安全地接受 无类固醇覆盖（治疗）的放射性碘（治疗），应避免出现 RAI 治疗后的甲状功功能减退。推荐对所有GO患者的眼表疾病情况进行评估，全程使用无防腐剂并具有渗透压保护作用的人工泪液。如患者伴有角膜暴露，应在夜间加用保护作用更强的凝胶或软膏。应同时采取局部治疗和危险因素控制；对于新近发病的轻度活动 性 GO 患者，应给予 6 个月的补硒治疗 可改善眼部表现和生活质量， 以预防 GO 的恶化。若疾病对生活质量的影响超过风
11、险，经过仔细沟通和共同决策建议给予低剂量免疫抑制治疗（活动性GO）或康复手术治疗（非活动性 GO）。应就治疗的目的、预期以及不同疗法的益处和潜在风险与患者进 行详细沟通。治疗方案的确定应综合考虑循证证据、安全性、费用、 是否可报销、药物供应、高度专业化治疗设备，以及患者个人选择。静脉滴注糖皮质激素的总剂量在每个治疗周期不应超过 8.0g；伴近期病毒性肝炎、严重肝功能不全、严重心血管疾病或未受控制高 血压的GO患者禁用；合并糖尿病的GO患者应在治疗前将血糖控制良 好。强烈建议这种治疗只能在有丰富治疗经验，能够管理潜在严重不 良事件的医疗中心进行。对于对于大部分中重度活动性GO患者，推荐使用甲泼尼
12、龙序贯治疗方式，即前6周起始剂量为0. 5g/周，随后6周改为0. 25g/周（45g累积剂量）。对于更为严重的中重度GO患者（持续/间歇复视、严重突眼、严重软组织受损），推荐使用更高剂量方案，即前6周起始剂量为0.75g/周，随后6周改为0.5 g/周（7.5 g累积剂量）。对于GC治疗的患者，建议临床医生监测治疗效果和不良反应。 当不良反应大于受益时，应考虑终止GC治疗，采用其他治疗或密切 观察。当系统糖皮质激素绝对禁用时，可以考虑局部结膜下/眼周醋酸 曲安奈德注射。无论是作为单药治疗还是与静脉注射糖皮质激素联合使用，霉酚 酸酯在中重度和活动性GO患者中均具有积极的疗效/安全性。眼眶放射治
13、疗是中重度活动性GO的有效二线疗法，当与糖皮质激素联合使用，尤其是在复视和/或眼外肌运动受限的情况下。环孢素联合口服糖皮质激素是治疗中重度活动性GO的有效二线 治疗方法。可以考虑将硫唑嘌呤作为二线和减少糖皮质激素剂量的药物，与口服糖皮质激素联合使用。替妥木单抗是非常有前途的药物，可显著减少眼球突出、复视和 改善生活质量。因为长期数据、可用性、可负担性、成本和后续康复 手术的需求尚待确定，当前推荐二线选择。如果静脉糖皮质激素难以治疗，在能够排除甲状腺功能障碍性视 神经病变（DON）的前提下，利妥昔单抗可被视为近期发病（V12个 月）的中重度伴活动性GO患者的二线治疗方案。强烈推荐仅在管理 潜在严
14、重不良事件的有丰富诊疗经验的中心采取这种治疗方案。托珠单抗可作为糖皮质激素治疗抵抗的中重度伴活动性GO的二 线治疗。静脉注射甲基强的松龙联合口服霉酚酸钠（mycophenolatesodium或mofetil）是中重度伴活动性GO的一线治疗方案。对于更为严重的中重度活动性 GO 患者（包括持续/不稳定复视、严重炎症体征和突眼25mm），最髙累积剂量（7.5克/治疗周期）单药治疗的静脉注射甲基泼尼松龙是另外一种有效的一线治疗方案。如果对主要治疗的反应较差，且GO仍为中重度且活跃，在仔细 的眼科和生化（肝酶）评估后，应考虑以下二线治疗：A行第二疗程甲泼尼龙单药治疗，由髙单剂量（0.75g ）开始，
15、每个 周期最大累积剂量为 8g；A 口服泼尼松/泼尼松龙联合环孢素或硫唑嘌吟；A眼眶放疗联合口服或静脉注射糖皮质激素；A替妥木单抗；A利妥昔单抗；A托珠单抗。视神经病变应立即给予高单剂量静脉注射甲基强的松龙（0.5-1 g 甲基强的松龙，每日 1 次，连续 3 天，或选择更优的隔日一次）治 疗。如果 1-2周内无治疗反应或治疗反应较差，应进行紧急眼眶减压。 近期出现眼球半脱位应尽快行眼眶减压术。发生严重角膜暴露应立即给予药物治疗或通过逐渐增加侵入性 的手术来治疗，以避免进展为角膜破裂；若出现角膜破裂应立即予以 手术。依照诊疗标准和患者意愿，可以选择任何甲亢治疗方案。首选抗甲状腺药物或甲状腺切除术，若选择RAI治疗，应使用泼尼松/泼尼松龙预防。同轻度/非活动GO
