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1、精品文档第十四章颅内压增高病人的护理第一节颅内压增高颅内压（ ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，颅腔内容物包括脑组织、脑脊液和血液，三者与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力。成人正常值为 70 200mmHO（ 0.7 2.OkPa），儿童为 50100mmH2O（ 0.5 1.0kPa ）。成人的颅腔是一个骨性的半封闭的体腔，借枕骨大孔与椎管相通，其容积是固定不变的。当颅腔内容物的体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量，使颅内压持续高于200mmHO（2kPa），并出现头痛、呕吐和视乳头水肿等临床表现时，即称为颅内压增高。（一）病因1.颅腔内容物体积增加如脑的创伤、炎症、脑缺
2、血缺氧、中毒所致的脑水肿；脑脊液分泌或吸收失衡所致脑积水；二氧化碳蓄积和高碳酸血症时脑血管扩张导致脑血流量持续增加。2.颅内占位性病变如颅内血肿、肿瘤、脓肿等导致颅内压增高。3.颅腔容量缩小如凹陷性骨折、狭颅症、颅底凹陷症等使颅腔空间缩小。（二）病理生理颅内压增高时，首先是脑脊液的一部分被挤入椎管内，同时通过脑脊液分泌减少、吸收增加来代偿。随着颅内压不断上升。脑血流量减少，脑处于严重缺氧状态，此时，一方面通过脑血管扩张，脑血流量增加；另一方面全身周围血管收缩，使血压升高，伴心率减慢，使得心每搏排出量增加，同时呼吸减慢加深，以提高血氧饱和度。当颅内压力升至平均动脉压 1 2 时。脑血管自身调节失
3、效，脑血流量即迅速下降，严重脑缺氧造成的脑水肿，进一步加重颅内压增高，造成恶性循环。当颅内压升至接近平均动脉压水平时，颅内血流几乎停止，脑细胞活动也随之停止。当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间的压力不平衡，使一部分脑组织通过生理性孔隙，从高压区向低压区移位形成脑疝。脑疝是颅内压增高的危急并发症，常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。（三）临床表现1. 颅内压增高“三主征”头痛、呕吐和视乳头水肿是颅内压增高的典型表现。头痛是颅内压增高最常见的症状，由颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激或牵拉引起。常在晨起或夜间时出现，咳嗽、低头、用力时加重，头痛部位常在前额、两颞，也可位于枕后或
4、眶部。呕吐因迷走神经受激惹所致，常在头痛剧烈时出现，呈喷射性，可伴有恶心，与进食无直接关系。视乳头水肿是颅内压增高的重要客观体征，常为双侧性，早期多不影响视力，存在时闻较久者有视力减退，严重者失明。2. 生命体征改变机体代偿性出现血压升高，尤其是收缩压增高，脉压增大，脉搏慢而有力，呼吸深而慢（两慢一高）。这种典型的生命体征改变称为库欣（Cushing ）反应。病情严重者出现血压下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。3. 意识障碍急性颅内压增高时，常有进行性意识障碍。慢性颅内压增高病人，表现为神志淡漠、反.精品文档应迟钝和呆滞，症状时轻时重。4. 其他症状与体征颅内压
5、增高还可以引起展神经麻痹或复视、头晕、猝倒等。婴幼儿颅内压增高可见囟门饱满、颅缝增宽、头颅增大、头皮静脉怒张等。（四）辅助检查1. 腰椎穿刺 可以直接测量颅内压力，同时取脑脊液作化验。但颅内压增高明显时有促成枕骨大孔疝的危险，应避免进行。2. 影像学检查 CT、MRI能显示病变部位、 大小和形态， 对判断引起颅内压增高的原因有重要参考价值。脑血管造影和数字减影血管造影（ DSA）主要用于脑血管畸形等疾病。（五）治疗病因治疗是最根本的治疗原则，如手术切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、处理大片凹陷性骨折、控制颅内感染等。对原因不明或一时不能解除病因者，先采取限制液体入量，应用脱水药和糖皮质激素、冬眠低温
6、等治疗，以减轻脑水肿达到降低颅内压的目的。对有脑积水的病人，先穿刺侧脑室作外引流术，暂时控制颅内高压，待病因诊断明确后再手术治疗。（六）护理措施1. 一般护理床头抬高 15 30，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出。通过持续或间断吸氧，可以降低PaCO2使脑血管收缩. 减少脑血流量，达到降低颅内压的目的。不能进食者，成人每天静脉输液量在1500 2000ml，其中等渗盐水不超过500ml ，保持每日尿量不少于 600ml ，并且应控制输液速度，防止短时间内输入大量液体，加重脑水肿。神志清醒者给予普通饮食，但要限制钠盐摄入量。加强生活护理，适当保护病人，避免意
7、外损伤。昏迷躁动不安者切忌强制约束。以免病人挣扎导致颅内压增高。2. 防止颅内压骤然升高的护理（ 1）卧床休息：保持病室安静，清醒病人不要用力坐起或提重物。稳定病人情绪，避免情绪激烈波动，以免血压骤升而增高颅内压。（ 2）保持呼吸道通畅：当呼吸道梗阻时，病人用力呼吸、咳嗽，致胸腔内压力增高，加重颅内压。呼吸道梗阻使 PaC02 增高，致脑血管扩张，脑血容量增多，也加重颅内高压。昏迷病人或排痰困难者，应配合医生及早行气管切开术。（ 3）避免剧烈咳嗽和用力排便：当病人咳嗽和用力排便时胸、腹腔内压力增高，有诱发脑疝的危险。因此，要预防和及时治疗感冒，避免咳嗽。应鼓励能进食者多食富含纤维素食物. 促进
8、肠蠕动。已发生便秘者切勿用力屏气排便，可用缓泻药或低压小量灌肠通便，避免高压大量灌肠。（ 4）控制癫痫发作：癫痫发作可加重脑缺氧和脑水肿。3. 脱水治疗的护理最常用高渗性脱水药，如20%甘露醇 250ml，在 15 30 分钟内快速静脉滴注，每日 2 4 次，静注后10 20 分钟开始颅内压下降，约维持46 小时，可重复使用。通过减少脑组织中的水分，缩小脑的体积，起到降低颅内压的作用。若同时使用利尿药，降低颅压效果更好。脱水治疗期间. 应准确记录出入量，并注意纠正利尿药引起的电解质紊乱。停止使用脱水药时，应逐渐减量或延长给药间隔，以防止颅内压反跳现象。4. 应用肾上腺皮质激素主要通过改善血一脑
9、屏障的通透性，预防和治疗脑水肿，并能减少脑脊液生成，使颅内压下降。常用地塞米松5 10mg，每日 12 次静脉注射；在治疗中应注意防止感染和应激性溃疡。5. 冬眠低温疗法的护理冬眠低温疗法是应用药物和物理方法降低体温，使病人处于亚低温状态，其目的是降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，增加脑对缺血缺氧的耐受力，减轻脑水肿。适用于各种原因引起的严重脑水肿、中枢性高热病人。但儿童和老年人慎用，休克、全身衰竭或有房室传导阻滞者禁用此法。.精品文档冬眠低温疗法前应观察生命体征、意识、瞳孔和神经系统病症并记录，作为治疗后观察对比的基础。先按医嘱静脉滴注冬眠药物，通过调节滴速来控制冬眠深度，待病人进入冬眠
10、状态，方可开始物理降温。若未进入冬眠状态即开始降温，病人的御寒反应会出现寒战，使机体代谢率增高、耗氧量增加，反而增高颅内压。降温速度以每小时下降1为宜，体温降至肛温3234较为理想。体温过低易诱发心律失常。在冬眠降温期间要预防肺炎、冻伤及压疮等并发症. 并严密观察生命体征变化。若脉搏超过100 次分，收缩压低于100mmHg。呼吸慢而不规则时，应及时通知医生停药。冬眠低温疗法时间一般为3 5 日，停止治疗时先停物理降温，再逐渐停用冬眠药物，任其自然复温。6. 健康教育（ 1）病人原因不明的头痛症状进行性加重， 经一般治疗无效， 或头部外伤后有剧烈头痛并伴有呕吐者，应及时到医院做检查以明确诊断。
11、（ 2）颅内压增高的病人要预防剧烈咳嗽、便秘、提重物等使颅内压骤然升高的因素，以免诱发脑疝。（ 3）指导病人学习康复的知识和技能，对有神经系统后遗症的病人，要针对不同的心理状态进行心理护理，调动他们的心理和躯体的潜在代偿能力，鼓励其积极参与各项治疗和功能训练，如肌力训练、步态平衡训练、排尿功能训练等，最大限度地恢复其生活能力。第二节急性脑疝颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力。脑组织从高压区向低压区移位，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征，称为脯疝。脑疝是颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因。（一）解剖概要颅腔被小脑幕分成幕上腔和幕下腔。幕上腔
12、又被大脑镰分隔成左右两分腔，分别容纳左右大脑半球。中脑在小脑幕切迹裂孔中通过，其外侧与大脑颞叶的沟回、海马回相邻。动眼神经从中脑腹侧的大脑脚内侧发出，通过小脑幕切迹走行在海绵窦的外侧壁直至眶上裂。幕下腔容纳脑桥、延髓和小脑。颅腔与脊髓腔相连处的出口称为枕骨大孔 . 延髓下端通过此孔与脊髓相连，小脑扁桃体位于延髓下端的背面，其下缘与枕骨大孔后缘相对。（二）病因与分类颅内占位性病变发展到严重程度均可导致颅内各分腔压力不均而引起脑疝。常见的原因有颅内血肿、颅内脓肿、颅内肿瘤、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变等。根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙和孔道，常见的脑疝有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。小脑幕上方
13、的颞叶沟回、海马回通过小脑幕切迹向幕下移位，称小脑幕切迹疝（又称颞叶沟回疝），因疝入的脑组织压迫中脑的大脑脚，并牵拉动眼神经引起锥体束征和瞳孔变化。由小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位，称枕骨大孔疝（又称小脑扁桃体疝）。临床表现1. 小脑幕切迹疝典型的临床表现是在颅内压增高的基础上，出现进行性意识障碍。患侧瞳孔最初有短暂的缩小，但多不易被发现，以后逐渐散大、直接或间接对光反射消失，并伴有患侧上睑下垂及眼球外斜。病变对侧肢体瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理征阳性。如脑疝继续发展. 则出现深度昏迷，双侧眼球固定及瞳孔散大、对光反射消失，四肢全瘫，去脑强直，生命体征严重紊乱，最后呼吸、心跳停止而死亡
14、。2. 枕骨大孔疝临床上缺乏特征性表现，容易被误诊，病人常有剧烈头痛，以枕后部疼痛为甚，反复呕吐，颈项强直或强迫体位，生命体征改变出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。当延髓呼吸中枢受压时，病人早期即可突发呼吸骤停而死亡。治疗.精品文档当病人出现典型的脑疝症状，应立即静脉快速输入高渗脱水药，争取时间尽快手术，去除病因。若难以确诊，或虽确诊但无法切除者，选用脑脊液分流术、侧脑室外引流术，或病变侧颞肌下减压术等姑息性手术来降低颅内压。（五）急救护理1. 脑疝发生后应做紧急处理保持呼吸道通畅，并吸氧，立即静脉快速输入甘露醇、地塞米松、呋塞米等，以暂时降低颅内压；同时紧急做好术前检查和术前准备，密切观察生命体征、瞳孔的变化。对呼吸功能障碍者，立即气管插管进行辅助呼吸。2. 病情观察观察意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。意识反映了大脑皮质和脑干的功能状态，评估意识障碍的程度、持续时间和演变过程，是分析病情进展的重要指标。急性颅内压增高早期病人的生命体征常有“二慢一高”现象。瞳孔的观察对判断病变部位具有重要的意义，要注意两侧瞳孔的直径，是否等大、等圆及对光反射灵敏度的变化，颅内压增高病人出现病侧瞳孔先小后大，对光反应迟钝或消失，应警惕小脑幕切迹疝的发生。小脑幕切迹疝压迫患侧大脑脚
