胸腰椎骨折分型及治疗

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1、胸腰椎骨折是临床工作中常见的损伤,其损伤病理机制复杂，不同类型的损伤要求不同的治疗 原则与方法。同时，临床众多的治疗方法也各有其较强的适应症。随着医学基础、相关学科 及工业技术的发展，脊柱外科领域的许多基本概念、诊断标准、治疗理念和治疗方法不断完 善。特别是近二十年来，脊柱外科诊断治疗水平的进步十分令人鼓舞，如三维CT、MRI把 人体视如透明体，C臂透视机、导航仪、内窥镜、各种脊柱手术工具和内置物的临床应用， 使得胸腰椎骨折的外科治疗取得了令人满意的临床效果。然而，在如何准确判断胸腰椎骨折 的类型及选择合理的治疗方法等问题上，还存在一些争论。胸腰椎骨折的分型：典UM：三柱概念的提出,将人们对脊

2、柱的结构及其功能单位的认识进一步深化。其将胸 腰椎骨折分为4大类：(1) A类:压缩性昼近(2) B类:爆裂性昼拒;B类又分为5型:上下终板型;上终板型;下终板型;爆裂 旋转型;(5)爆裂侧屈型。(3) C类:安全带骨折;C类骨折分为骨折线单水平型和双水平型，每型又有骨性损伤和软组织 性损伤之分，合为4型。D类:骨折脱位。其中D类则有3型:屈曲旋转骨折脱位;(2)剪力性昼拒脱位;屈 曲牵张性骨折脱位。McAfee分型：CT的横断扫描影像使人们能更准确地评价胸腰椎骨折的损伤程度和了解三 柱损伤的状况，所以McAfee等根据胸腰椎骨折的CT的表现和中柱受力的状况将胸腰椎骨 折分为6大类：楔形压缩骨

3、折;(2)稳定性爆裂性昼近不稳定性爆裂性骨近(4) Chance骨折;(5)屈曲 牵张性损伤；移位性损伤。其中移位性损伤中包括切片”(slice)骨折、旋转性昼拒脱位和单 纯脱位。AO分型：90年代以来鉴于已有的胸腰椎骨拒分类的缺陷，AO学派和美国骨科权威性机构 相继推出自己的分类法。Magerl等以双柱概念为基础，承继AO学派长骨骨折的32323制分 类，将胸腰椎骨折分为3类9组27型，多达55种。主要包括：(1) A类:椎体压缩类：A1 :挤压性骨折；A2 :劈裂骨拒；A3 :爆裂骨折。(2) B类:牵张性双柱骨折：B1 :韧带为主的后柱损伤；B2 :骨性为主的后柱损伤；B3 :由 前经椎

4、间盘的损伤。(3) C类:旋转性双柱损伤：C1 : A类骨折伴旋转；C2 :B类骨折伴旋转；C3 :旋转2剪切 损伤。Gertzb血代表美国骨科权威性机构提出的分类为3类9型，即：(1) A类:压缩类，包括挤压型(楔形)、劈裂型(冠状)、爆裂型(完全爆裂)；(2) B类:牵张类，包括后方软组织型(半脱位)、后方椎弓型(Chance骨折)、前方椎间盘型(伸 展滑脱)；(3) C类:多方向移位类，包括前后型(脱位)、侧方型(侧向剪切)、旋转型(旋转脱 位)。在国内，张光铂等以Denis分类为基础,着眼于三柱损伤,辅以椎管阻塞的状况对胸腰椎骨折 进行归类。饶书城结合目前几种常见的分类将胸腰椎骨拒分为

5、5大类：屈曲压缩骨折，其中的分型采用Ferguson和Allen的三度压缩分类分为3型；(2)爆裂骨 折，其中的分型采用Denis分类的爆裂性骨折的5种分型;屈曲牵张性损伤,其中的分型采 用Gertzbein的屈曲牵张性昼拒分类的AC2的分型; 屈曲旋转性骨折脱位，其中有经椎 间盘脱位和“切片”骨折两型;(5)剪力型脱位。TLICS分型：美国的脊柱创伤研究会的。Spine Trauma Study Group, STSG)，提出了一种新的胸腰椎损伤的分型方法胸腰椎损伤评分系统(Thoracolumbar Injury Severity Score TLISS) 13。TLISS评分系统主要依据

6、三个方面：(1)基于影像学资料了解骨折的受伤机制；（2）椎体后方韧带复合结构的完整；（3）病人的神经功能状态。各项分别评 分，相加后得到TLISS总评分，用以制定治疗策略。后来STSG改进了 TLISS，把带有主观 色彩的受伤机制该为更为客观的段形态描述，并称之为胸腰椎损伤分型及评分系统（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score， TLICS） 14。具体标准是：（1）骨 折的形态表现：压缩性骨折1分；爆裂性骨折2分；旋转型骨折3分；牵张性骨折4分。若 有重复，取最高分。（2）椎体后方韧带复合结构的完整性：完整者0分；完全断裂

7、者3分； 不完全断裂者2分。（3）病人的神经功能状态：无神经损害者0分；完全性脊髓损伤者2分； 不完全损伤者或马尾综合症者3分。各项分值相加即为TLISS总评分，该系统建议大于或 等于5分者应考虑手术治疗，小于或等于3分者考虑非手术治疗，4分者可选择手术或非手 术治疗。Load-Sharing脊柱载荷评分系统:脊柱载荷评分系统（Load-Sharing scoring system）较受关 注。Parker等依椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围以及后凸畸形程度等三方面进行打分评 定，每项各打3分,最低为3分,最高为9分。3一6分可单独行后路手术，7分行单独前路手 术。Dai Liyang报告认为

8、此评分系统的可靠程度较高。胸腰椎骨折的手术方法 A后路骨折复位、椎弓根钉内固定术（经皮椎弓根螺钉内固定术）/后路椎管减压、 骨折复位、椎弓根螺钉内固定植骨融合术（含椎间CAGE融合术、髂骨移植钛网植 骨融合、PLIF/TLIF） B前路病椎次全切除、减压，钛网植骨或自体骨植骨 C前后联合入路胸腰椎骨折术式选择根据骨折的分类、影像学所示椎管占位情况、椎体后方韧带复合结构的完整性、患者的神经 功能状态等方面选择手术方式。通常采取前路减压、后路手术及前后路联合手术。Vaccaro等1认为，影响胸腰椎骨折手术入路选择最重要的2个因素是椎体后方韧带复 合结构的完整性及神经系统功能状态。其基本原则是：对有

9、不完全神经功能损伤且影像学检 查证实压迫来自椎管前方者，通常需要前路减压；对有椎体后方韧带复合结构破坏者，通常 需要后路手术；对两种损伤均存在者通常需要前后路联合。前路手术可在直视下切除致压物，达到椎管前方的完全减压。前路减压后在损伤节段上下 相邻椎体间进行支撑植骨，恢复了椎体高度和脊柱矢状平衡，提供了利于神经恢复的椎管和 椎间孔的最大空间，也使脊柱恢复接近正常的载荷分布。前路内固定可有效增加脊柱融合节 段的稳定性，促进植骨融合。不足之处在于，由于在前中路操作，有时不能矫正脊柱的侧弯、 后凸畸形及骨折脱位合并小关节交锁；同时因固定节段较短，对多发性或跳跃性脊柱骨折不 易处理。前路手术的适应证为

10、：（1）胸腰椎陈旧性骨折（伤后2周以上），脊柱前方受压；（2）严重骨折脱 位椎管侵占50%，椎体高度丢失70%，后凸20。30。； （3）后路内固定复位不满意，脊髓前 方压迫未解除；（4）后路内固定失败，脊髓重新受压；（5）陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形并发迟 发性截瘫2,3。后路手术是治疗胸腰椎骨折的传统术式。后路椎弓根内固定术，通过椎弓根达到三柱固定， 对胸腰椎骨折可利用韧带整复原理，即通过恢复脊柱前、后纵韧带及椎间纤维环的张力使压 缩或爆裂的伤椎恢复高度，达到复位效果。后路手术一般应考虑是否需要椎板减压，是短节段固定还是需长节段固定的问题。符合 以下情况者可行单纯椎弓根内固定而不作后路椎管减压

11、：（1）椎体前沿高度丢失50%，椎管 占位20%的压缩性骨折；(2)术前CT、MRI证实椎体后方韧带复合结构完整；(3)无脊髓神经功能损害表现。对于伴有严重脱位的爆裂性骨折或跳跃性骨折，采取后路复位减压长节段(3一4对椎弓 根钉)固定以增加其稳定性。前后路联合入路；大多数胸腰椎骨折脱位都可以用单纯的前路或者后路手术来治疗，且 可以达到充分减压、复位和固定的目的。有作者4认为，前后路联合手术的指征：(1)屈曲 或者垂直暴力致胸腰椎爆裂骨折，椎管内占位明显并伴有椎板塌陷者；(2)牵伸暴力致脊柱 后方结构断裂，伴椎体骨折且椎管骨性占位明显者；(3)轴向旋转暴力致脊柱前方和后方结 构损伤伴旋转脱位者；

12、(4)单纯前路或者后路手术复位固定失败者。椎弓根钉植入技巧后路手术是目前应用最为广泛的技术，手术的关键在于椎弓根钉的准确植入。椎弓根钉的准 确植入应注意以下几点：(1) 熟悉脊柱解剖，特别应熟悉椎弓根的解剖结构。初期，我们应用脊柱骨骼标本熟悉解剖， 尸体标本植钉，体会植钉技术，术前再仔细观测椎体骨标本，做到心中有数。(2) 了解椎弓根螺钉的进钉方法。要熟悉常用的进钉方法，掌握自己最熟悉的一种。腰椎椎 弓根钉进钉，可选择协和医院推荐的“人字嵴”定位法，胸椎椎弓根钉进钉选择以过下关节突 下缘的水平与过横突中内1/3的垂线的交点作为进钉点，进钉角度为与矢状面呈155。术中操作技巧：拟固定的各椎弓根以

13、开路锥钻孔，深度约为约3cm,用球探探测椎弓根 内壁四周骨质，如感觉周围均有骨质，证明位置准确，放置定位针。术中C臂透视了解各 定位针位置。根据透视情况，选择合适的螺钉，将螺钉拧入约3cm后退出(此时一般已过椎 弓根)，再用球探探测椎弓根内壁，如仍有坚实的骨质，则进一步证明位置好，继续将螺钉 完全拧入。这里强调“手感”很重要，即手锥钻孔时有砂砂”的感觉，且无明显阻力，探针探 测时内壁有骨质，而无空虚或揉软的感觉。参考文献1Vaccaro A R,Lehman R A Jr,Hurlbert R J,et al.A new classification of thoracolumbar inju

14、ries:the importance of injury morphology,the integrity of the posterior ligamentous complex,and neurologic statusJ.Spine,2005,30(20):2325-2333. 2Verlaan J J,Diekerhof C H,Buskens E, et al.Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine:a systematic review of the literature on techniques,complications and outcomeJ.Spine,2004,29(27):803-814.3 贾连顺，李家顺.脊柱创伤外科学.第1版.上海:上海远东出版社,2000:284-291.4 康意军，孔金海,吕国华,等.胸腰椎骨折脱位的手术策略J.中南大学学报(医学 版),2007,32(1):148-152.5 叶启彬，邱贵兴.脊柱外科新手术.第2版.北京:中国协和医科大学出版社,2001:30-37.