基本医疗保险在改革中前行

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。基本医疗保险在改革中前行 郑伟 一、基本医保在“广覆盖、保基本”方面取得显著进展 （一）覆盖面不断扩大 在职工基本医疗保险方面，截至2021年底，职工基本医保参保人数28296万人，比上年增加853万人，增长3.1%；比2021年增加6359万人，年均增长5.2%。 在城镇（城乡）居民基本医疗保险方面，截至2021年底，城镇（城乡）居民基本医保参保人数31451万人，比上年增加1822万人，增长6.1%；比2021年增加13241万人，年均增长11.5%。 （二）保障水平稳步提高 随着医疗保障体系建设的加快和筹资水平的提高，基本医疗保障水平也在不断提高。目前，职

2、工医保和城镇居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例已分别达到80%和70%左右（2021年，职工医保为82.1%，城镇居民医保二级及以下医疗机构为70.9%），统筹基金最高支付限额已分别达到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍。 近年来，基本医保的保障范围逐步扩大。各统筹地区已普遍建立居民医保门诊统筹，在重点保障住院和门诊大病医疗费用的基础上，逐步将门诊常见病、多发病医疗费用纳入基本医疗保险保障范围。 此外，针对引发家庭灾难性支出的高额医疗费用，国家不断完善多层次医疗保障体系建设，各地普遍开展职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、城镇（城乡）居民大病保险等工作。全国31个省区和_生产

3、建设兵团均已出台推进大病保险的工作方案并进行专项部署，80%以上地区已启动实施大病保险，2/3以上地区开始支付待遇，其他地区也在积极推进之中。 二、医保改革应在“提高满意度”与“保证可持续”之间达成平衡 （一）医保改革不可能单兵突进，应当配套协调 “医保”始终与“医改”紧密相连，医保改革不可能单兵突进，而是应当与相关改革配套推进。始于2021年的新医改提出了“一座大厦，四梁八柱”的改革蓝图，其中，“一座大厦”是“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”，“四梁”指的是“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”，形成四位一体的基本医疗卫生制度。可见，医疗

4、保障体系的建设是“四梁”中的一梁，医保改革的顺利推进，必须与医疗服务、公共卫生、药品供应等领域改革配套协调，否则不可能成功。 （二）基本医保付费制度改革应当兼顾“激励”与“约束” 基本医保付费制度改革是医保改革核心内容之一。付费制度改革，要同时考虑“激励”与“约束”机制。“激励”机制是说要激励医疗机构为参保人提供好的医疗服务，便利医疗费用结算，提高参保人的满意度；“约束”机制是说要控制医疗费用过快增长，保证基金长期可持续发展。基本医保付费制度改革乃至更大范围的医保改革，都应当在这两个方面达成良好的平衡。 党中央和国务院十分重视医保支付方式改革问题。2021年11月，十八届三中全会在“深化医药卫

5、生体制改革”部分提出，“改革医保支付方式，健全全民医保体系；加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度”。2021年7月，国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见也明确要“深化医保支付方式改革”，并要求2021年医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。 多年来，人社部按照党中央和国务院要求，一直积极推进基本医保付费制度改革。2021年，在总结各地探索经验的基础上，人社部制定印发了关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见，明确了付费方式改革的目标路径，提出以医保付费总额控制为基础，结合门诊统筹探索按人头付费，针对住院和门诊治疗探索按病种付费，有条件的地区可逐步探索按

6、病种分组（drgs）付费的办法。2021年，人社部会同财政部、原卫生部制定了关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见，进一步明确总额控制的工作方法，提出用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。截至2021年底，全国有85%的统筹地区开始实施了医保付费总额控制，70%左右的统筹地区开展了按病种付费的探索，部分统筹地区还实施了按人头、按单元等付费方式，复合式的医保付费方式初步建立，对规范医疗机构行为、控制医疗费用过快增长起到了积极作用。 （三）医保基金有结余，但要居安思危 近年来，基本医疗保险基金有一定结余，但也应当看到，由于若干因素的影响，基金结余在未来存在快速消耗的可能，我们应当

7、居安思危。 截至2021年底，全国职工基本医疗保险统筹基金结存5537亿元、个人账户3913亿元，居民医保基金结存1195亿元。从总量看，医保基金结存确实在增长，但各统筹地区基金结存并不平衡，退休人员多的地区基金支付风险正在不断增大，从长期看，随着人口老龄化的加剧、医疗技术水平的发展、参保人员医疗需求的释放，医疗保险基金存在较大压力。 从2021至2021年职工基本医保次均住院费用增加及其原因可以看出，这种住院费用的提高不是偶然的，而是带有一定的必然性和趋势性。从2021至2021年，职工基本医保次均住院费用分别为7147元、7630元、8413元、8780元、9313元和10095元，增长明

8、显。住院费用增加的主要原因有：第一，人口老龄化的加剧。人口老龄化加剧带来了疾病谱的变化，慢性病多发，2021年，退休人员的住院率为35.89%，比上年增长1.8个百分点，五年来年均增加0.85个百分点。第二，医疗技术水平的发展。新材料、新技术、新疗法的不断涌现引起医疗价格的提高，2021年，职工住院医疗总费用4320亿元，比上年增长14.3%。第三，参保人员医疗需求的释放。人们对自身健康的关注度提高，导致医疗需求快速释放，2021年享受住院待遇总人次为4279万人，比上年增加380万人次，增长9.7%。以上三个因素人口老龄化加剧、医疗技术水平发展、参保人员医疗需求释放，都将在我国持续相当长一段

9、时间，因此对我国基本医保基金的长期可持续性将带来较大的压力。 三、医疗保险城乡统筹应当超越部门利益 由于历史的原因，我国的城镇居民医保和新型农村合作医疗（新农合）是分立的，始于2021年的新农合归属卫计委管理，始于2021年的城镇居民医保归属人社部管理，在医疗保险城乡统筹的大背景下，这种分割的管理体制亟需改革。党的十八大和十八届三中全会明确了整合城乡居民基本医疗保险制度的要求。目前，已有8个省级区域、其他省的35个地级区域和部分县探索医疗保险城乡统筹。 医疗保险城乡统筹涉及“三个整合”。一是整合基本制度，二是整合管理体制，三是整合经办服务。整合基本制度，即将城镇居民医保和新农合制度整合成一个制

10、度；整合管理体制，即将城镇居民医保和新农合的行政管理职能归口到一个部门；整合经办服务，即将经办服务、基金管理、药品目录、信息系统等基本公共服务整合在一起，开展一体化管理和服务。 通过这“三个整合”的探索改革，医疗保险城乡统筹取得了积极成效。一是参保群众获得实惠，医疗保险城乡统筹之后，城乡居民特别是农村居民的保障待遇有了显著提高，同时医保关系转移接续更加方便；二是管理效能明显提高，医疗保险城乡统筹之后，缓解了重复参保、重复补贴、重复建设等问题；三是监控能力得到加强，医疗保险城乡统筹之后，统一了制度规范和服务流程，增强了医疗保险对医疗服务的监控能力。 医疗保险城乡统筹工作欲顺利推进，其中的关键条件

11、之一在于部门利益的协调和超越，我们需要一种超越部门利益的战略思维、制度安排和协调机制。我们在讨论和推进医疗保险城乡统筹时，一定要摈弃门户之见、摈弃狭隘的部门利益，应从经济社会发展大局出发，为中国医改的最终成功贡献力量。（作者系北京大学经济学院教授） 第二篇：职工基本医疗保险制度改革论文职工基本医疗保险制度改革论文 城镇职工基本医疗保险制度改革论文 浅议我国城镇职工基本医疗保险制度的建立和完善 城镇职工基本医疗保险制度是我国现行的基本医疗制度，它是1998年底，在改变了原计划经济体制下形成的公费和劳保医疗制度而建立起来的一种适应社会主义市场经济体制的新型医疗保障制度。 一、建立 城镇职工基本医疗

12、保险制度的必要性 我国原有的机关事业单位公费医疗制度和国有企业劳保医疗制度是二十世纪五十年代初期建立的。它对于保障职工身体健康、维护社会稳定起到了重要作用。但是随着社会经济的发展，这种制度的缺陷也日益暴露出来，一些深层次的矛盾越来越突出。主要是：缺乏合理稳定的筹资机制，国家和用人单位包揽过多，医疗费增长过快，各级财政和企事业单位负担沉重；公费医疗管理不善，对医、患、管、药诸多方面没有制约，漏洞多，浪费严重，覆盖面低，社会共济功能差，一部分职工基本医疗得不到应有的保障，而一部分人又存在着超前消费现象。因此，国务院决定进行城镇职工基本医疗保险制度改革，目的是要根本改变计划经济体制下形成的、由国家和

13、单位包揽下来的公费及劳保医疗制度，建立适应市场经济体制要求的、用人单位和职工个人共同负担的医疗保险制度。 医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，积极推进城镇职工医疗保险制度建设，完善社会保险体系，关系到改革发展和稳定大局，对我国社会主义现代化建设跨世纪战略目标的实现具有重要的意义。 第一，实行职工基本医疗保险制度是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要。党中央、国务院提出用三年左右的时间通过改革、改组、改造和加强管理，使大多数国有大中型企业初步建立现代企业制度。实现这一目标的根本性措施，就是鼓励兼并，规范破产，下岗分流，减员增效和实施再就业工程。由于历史上形成的多方面原因，现有国有企业人员过

14、多，下岗分流，减员增效遂成为经济发展的客观要求，也是国有企业改革的重要组成内容。而要做好下岗分流，减员增效，一个重要的措施就是给下岗分流职工提供包括基本医疗服务在内的基本生活保障，建立覆盖城镇所有单位和职工的医疗保险制度，保障职工的基本医疗服务，这样才有利于转变职工就业观念，拓宽就业渠道，从而加快国有企业改革的进程。 第二，建立职工基本医疗保险制度是建立社会主义市场经济体制的必然要求。我国经版权所有济体制改革的根本目标是要建立社会主义市场经济体制，市场经济是竞争性的经济，在实行社会主义市场经济的条件下，政府必须在宏观调控的基础上提倡和保护竞争，形成充满活力和富有效率的经济运行体制，以利于不断解

15、放生产力，更好地发展经济。与此同时，政府还必须通过建立养老、医疗和失业保险制度，来分散和化解由市场竞争带来的风险，维护社会公平和稳定，建立具有“安全网”和“稳定器”功能的社会保障制度，保证广大职工老有所养，病有所医，失业有救济。这是政府的基本社会职能，也是我国宪法和劳动法赋予职工的基本权利。然而，职工医疗保险制度改革相对滞后，只有加快这向改革，建立健全社会保障体系，才能加快建立社会主义市场经济体制的进程。 第三，建立职工基本医疗保险制度是提高广大职工健康水平的重要措施。不断改善人民生活是我国改革开放和发展经济的根本目的。我们必须在发展经济的基础上，使全国人民过上小康生活，并逐步向更高水平迈进。这就要求不仅要满足人民日益增长的物质文化需求，而且要努力提高医疗保健水平，改善卫生条件。而深化职工医疗保险制度改革，发展医疗保险事业，不仅有利于改善城镇各类所有制单位职工的医疗服务条件，保障广大职工都能得到基本的医疗服务，提高职工身体健康水平。而且这也是人民生活水平提高和社会进步的重要标志。 二、城镇职工基本医疗保险制度的建立 国务院在1998年底颁布了国有建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，明确了医疗保险制度的基本框架。决定中明确指出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，