《手术记录3解析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术记录3解析（21页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、480小肠部分切除术1. 切口：不同情况可以选用不同的切口，绞窄疝行疝切口，其他疾病可以取右旁正中切口、 正中切口或右腹直肌口。2. 探查：进入腹腔，先一般性探查，查看肝、胆、脾等有无病变。而后探查小肠，自屈氏 韧带开始逐渐探查，找到病变以后，明确病变的程度、范围，将病变肠段提出腹部切口外, 余肠管还纳入腹腔，并用纱布垫加以保护。3. 小肠部分切除：小肠切除范围应超过病变肠管510cm。提起小肠，察看病变区域小肠 系膜的血液供应情况。一般良性病变，小肠系膜不必从根部切除可在系膜和肠管连接处分离， 或离远一些使系膜切口呈扇形，分段切开系膜，系膜内血管用4号线或7号线结扎。注意保 留肠段系膜边缘必
2、须有明确的动脉搏动。在拟定的小肠切除线以外分离附着的肠系膜约 lcm，以利吻合。取Kocher钳1把、无创伤钳1把，夹住病变肠管的近侧或远侧，两钳应用 和肠管形成一定的角度，以加大吻合口并保证此处的血供。于两钳之间切断小肠，以同样的 方法切断另一侧，移走切除的小肠及系膜。残端用酒精涂拭以后，使两钳靠拢并轻轻翻转, 暴露后壁浆膜，用1号线间断缝合后壁浆肌层。4. 小肠吻合：取2把无损伤肠钳将两侧肠管夹住，移走断端2把无创伤止血钳，吸净肠液, 用1号线间断全层缝合后壁。用同样方法缝合前壁。前壁浆肌层另行水平褥式间断缝合，以 加强吻合口。示拇指于吻合口两侧对合，以测定吻合口的通畅情况。用1号线间断缝
3、合系膜 切口以封闭系膜。侧侧吻合：将两断端用1号线连续内翻缝合，外层浆肌层间断缝合加强。取2把肠钳，分别 于两端小肠上各夹取一部分需要吻合的肠壁，两钳靠拢，用小圆针1号线间断缝合后壁肠管 的浆肌层，分别切开两肠管，一般吻合口长二三横指宽。用1号线连续锁边缝合后壁。前壁 用1号线行Connell内翻缝合，其外的浆肌层用1号线间断水平褥式缝合。将小肠两断端浆 肌层和就近小肠浆肌层缝合几针固定，用1号线间断缝合小肠系膜切门。5关腹：清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。487肠吻合术1. 体位、切口 平卧位，上腹正中切口或左上经腹直肌切口。2选择空肠吻合段 剖腹探查，确定病人适于作胃空肠吻合术后，首先提起
4、横结肠、沿横结 肠系膜找到十二指肠悬韧带，以证实空肠起始部。选择一段空肠，在距十二指肠悬韧带15 和20cm处的两点，用丝线将肠壁浆肌层各缝一针作为标记，以备吻合。3缝合系膜间隙拉紧横结肠系膜和空肠系膜，由基部向肠侧用丝线将两层系膜间断缝合45针，闭合系膜间隙，以防术后发生内疝。4.选择胃前壁吻合口 溃疡病幽门梗阻者，吻合部位可选在横越幽门切迹垂线，靠近胃大弯 的前侧壁。对胃幽门部肿瘤，吻合部位应尽量远离肿瘤，以免术后短期内受到肿瘤侵犯，又 造成梗阻。吻合部位选定后，将已有缝线标记的空肠袢从结肠前上提，与拟定吻合的胃壁沿 长轴顺蠕动方向（即近端在左侧，远端在右侧）对拢，在空肠袢拟定吻合口（长约
5、56cm） 两端的近系膜面与胃壁一起各缝一浆肌层牵引线，打结后牵引，准备吻合。5缝合吻合口后壁外层在吻合口部位的四周及后侧垫上纱布保护，以免污染腹腔。先用丝 线浆胃、肠壁（吻合口后壁外层）作一排浆肌层间断（或连续）缝合。6切开胃、肠壁，缝合吻合口后壁内层 沿缝线两侧0.5cm处切开胃、肠壁浆肌层，缝扎粘 膜下血管（最好能带一点浆肌层组织，以免剪开后粘膜层过多地外翻）后，再剪开胃、肠壁 粘膜，用吸引器吸尽胃、肠腔内容物。从远端角开始行吻合口后壁内层缝合，先用1号肠线 由肠腔进针，穿入胃腔，再由胃腔返入肠腔将胃、肠壁作一针全层缝合，在腔内打结，线头 不要剪断。用同一条线行后壁全层锁边缝合。边距约0
6、.5cm,针距约0.8cm, 直缝至近端角， 并使近端角完全内翻。7缝合吻合口前壁内层 继续用同一线沿前壁改行全层连续内翻褥式缝合（commell）,绕回 至缝合开始处，将会合的肠线两端在腔内打结。至此，前壁内层缝合完毕。&缝合吻合口前壁外层前壁外层用丝线作浆肌层间断缝合后，吻合口两角应用浆肌层8形 或褥式缝合加固。吻合完毕后，再次检查吻合后的肠袢是否为空肠，长短是否合适，有无扭 曲。然后，移去垫在吻合口周围和后壁的纱布，术后洗手或换手套，用手指在胃、肠壁外探 测吻合口大小。吻合口应可容3指通过，空肠袢输入口和输出口各可容拇指通过。最后，清 查腹腔，逐层缝合腹壁切口。488小肠-小肠吻合术1体
7、位仰卧位，双下肢稍分开。2切口 常采用右侧正中旁切口，长约810cm, 1/3位于脐上，2/3位于脐下，将腹直肌向 外侧拉开。若术前确定病变位于左侧，则作左侧正中旁切口。3探查根据病情需要进行腹内脏器的探查，进一步明确诊断，并确定肠管需要切除的范围， 小心将其提出切口外。一般在离病变部位的近、远两端各35cm处切断。如为肠梗阻引起 的肠坏死，近端切除范围应略多些。如为恶性肿瘤，应包括区域淋巴结的广泛切除，切断部 的肠管必须正常。4保护切口及腹腔 将病变肠管提至切口外，在肠管与腹壁间用温盐水大纱布垫隔开；纱布 垫之下再垫两块干消毒纱布，使与切口全部隔开，这样，可以减少小肠的损伤，并可防止肠 内容
8、物污染腹腔。处理肠系膜血管 在供应切除段的肠系膜主要血管两侧各分开一个间隙，充分显露血管。用 两把弯止血钳钳夹（两钳间距0.50.6cm）,在钳间剪断此血管，剪断时靠近远侧端，用-0 号丝线先结扎远心端，再结扎近心端。在进行第1次结扎后，不要松掉近心端止血钳，另在 结扎线的远侧，用0号丝线加作褥式或8形缝扎。然后，扇形切断肠系膜。在不易分辨血管时， 如脂肪多的病人，可在灯光下透照血管走向后钳夹、切断。6切除肠管 在切断肠管之前，必须先将两端紧贴保留段肠管的肠系膜各自分离0.5cm。再 检查一下保留肠管的血运。用直止血钳夹住拟切除段的肠管两端，尖端朝向系膜，与肠管纵 轴倾斜约30角（向保留侧倾斜
9、），增大吻合口，并保证吻合口血运。再用肠钳在距切缘3 5cm处夹住肠管，不应夹得太紧，以刚好能阻滞肠内容物外流为宜。紧贴两端的直止血钳切 除肠管，被切除的肠管用消毒巾包裹或盛于盆内后拿开。吸除断端内容物，并用“小鱼”纱 布擦拭清洁后，再用2%红汞液或1 ： 1000新洁尔灭液擦拭消毒断端肠粘膜。7吻合肠管 吻合方式有端端吻合、侧侧吻合、和端侧吻合数种，一般情况下多应采用端端 吻合。端端吻合：将两把肠钳靠拢，检查备吻合的肠管有否扭转。用细丝线先从肠管的系膜侧将 上、下两段肠管断端作一针浆肌层间断缝合以作牵引。缝时注意关闭肠系膜缘部无腹膜覆盖 的三角形区域。在其对侧缘也缝一针，用止血钳夹住这两针作
10、为牵引，暂勿结扎。再用0号 肠线间断全层缝合吻合口后壁，针距一般为0.3cm0.5cm。然后，将肠管两侧的牵引线结扎。 再缝合吻合口前壁，缝针从一端的粘膜入针，穿出浆膜后，再自对侧浆膜入针穿出粘膜，使 线结打在肠腔内，将肠壁内翻，完成内层缝合。取下肠钳，再进行外层（第二层）缝合。用细丝线作浆肌层间断缝合，针距0.3cm0.5cm，进针处距第一层缝线以外0.3cm左右，以 免内翻过多，形成瓣膜，影响通过。在前壁浆肌层缝毕后，翻转肠管，缝合后壁浆肌层。注 意系膜侧和系膜对侧缘肠管应对齐闭合，必要时可在该处加固12针，全部完成对端吻合。 用手轻轻挤压两端肠管，观察吻合口有无渗漏，必要时追补数针。用拇
11、、食指指尖对合检查 吻合口有无狭窄。取下周围的消毒巾，更换盐水纱布垫，拿走肠切除吻合用过的污染器械。手术人员洗手套或 更换手套。再用细丝线缝合肠系膜切缘，消灭粗糙面。缝合时注意避开血管，以免造成出血、 血肿或影响肠管的血运。将缝合完毕的肠管放回腹腔（注意勿使扭转），逐层缝合腹壁切口。507空肠造口术1取一根乳胶管，直径大于0.5cm,长度视术中肠管的长度而定，一般3-4cm，其位肠腔内的 两端各剪5-6个侧孔，侧孔间距5-10cm，横径不超过管径的1/3，插管则从上向下顺行插入， 2首先同空肠造痿一样，在屈氏韧带远端约20cm处的肠壁上切开一小孔，将备好的乳胶管 套上5-6cm的玻璃棒（玻璃棒
12、的另一端套上一段5cm长的乳胶管，便于肠内置管以及避免置 管时损伤肠管）便于插入。3沿空肠一直插到回盲部，切除阑尾，从阑尾基部穿出，并于阑尾基部做一双层荷包缝合包 埋，然后将此管与其相应的腹壁穿出固定，管近端同空肠造痿一样处理，从左上腹另戳孔穿 出，妥善固定，腹腔清理干净，将小肠从上至下依次呈大弧度顺其自然置于腹腔。4.关腹。512肠穿孔修补术1. 右中腹部旁正中切口。进腹后探查腹腔，吸出腹腔内渗液及肠内容物，然后仔细寻找穿 孔部位。寻找小肠穿孔部位的方法，可从十二指肠空肠曲开始，自上而下顺序探索直达回盲 部，遇到穿孔处，即用海绵钳夹住，置于切口外，这样可避免遗漏多发的小肠穿孔或破裂。 然后在
13、穿孔或破裂处的两侧正常肠壁上放置两把肠钳，以防肠内容物继续外流。如穿孔比较 小，可用细丝线距穿孔边缘0. 5厘米处作缝荷包缝合，收紧缝线，将穿孔部位埋人肠腔内， 再用丝线作横形间断缝合浆肌层2-3针。2. 如穿孔或裂伤比较大，不能作荷包缝合时，将穿孔边缘修剪后，在小肠横径的穿孔两端 各作一针牵引线，拉紧牵引线，用0阗号铬制肠线（或丝线）作一排横形全层间断内翻缝合； 进针时浆膜面距边缘0. 5厘米，粘膜面尽量靠近边缘，使打结后粘膜不外翻。然后再用丝线 作一排浆肌层间断缝合。3. 如裂伤大，边缘不整齐时，宜先剪除不健康和不整齐的裂伤边缘肠壁，然旨在小肠横径 的裂伤端各作一牵引线。用0阗号铬制肠线（
14、或丝线）作横形全层连续内翻缝合，缝合时浆膜 面多缝些，粘膜面少缝些，保证粘膜不外翻。然后再用丝线加作一排浆肌层间断缝合。修补 完毕后，吸净腹腔内渗液，然后视腹腔污染程度而决定是否放置引流物。腹壁切口按层缝合。520腹股沟疝高位结扎无修补术1切口常选用斜切口，自腹股沟韧带中点上方2cm处，与腹股沟韧带平行至耻骨结节，长 6-8cm。切开皮肤和皮下组织，腹壁浅静脉和旋髂浅静脉切断后要以细线结扎。显露出银白 色的腹外斜肌腱膜和腹股沟管浅环。2. 切开腹外斜肌腱膜和浅环，注意勿损伤腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。提起已切 开的腹外斜肌腱膜,向深面做钝性分离，向下到腹股沟韧带和髂耻束，向上到显露腹内
15、斜肌、 腹横肌腱弓。精索内的脂肪瘤样组织可以被切除。3. 游离和提起精索。将提睾肌、精索及其血管与疝囊轻轻的分离，要避免损伤输精管和血管。 寻找和暴露疝囊，分离疝囊和精索应从邻近内环处开始。一旦疝囊从精索结构中游离，做高 位游离到可见腹膜前脂肪，把疝囊经腹股沟管深环送回腹腔，疝囊较大者可以横断，近端疝 囊把内容物回纳后在近疝囊颈处切断、结扎或缝扎后也送回腹腔。远端疝囊可以旷置，也可 以全部打开，内面翻转出来包绕精索缝合。4将精索牵开，自切口的内上方开始，用不可吸收缝线将腹横肌腱弓或联合肌腱与腹股沟韧 带或髂耻束依次缝合在一起，共4-5针。第一针应将耻骨结节后的腱膜也缝合在一起以免此 处留下一个
16、三角形的空隙。5精索复位，腹外斜肌腱膜两叶连续缝合关闭，重建腹股沟管浅环。间断缝合皮下组织和皮 肤。523肛周脓肿切开引流术1. 截石位。在脓肿部位作放射状切口，放出脓液后，伸人食指探查脓腔大小，并分开其间隔， 将切口边缘皮肤切除少许，以利引流。最后用油纱布条放人脓腔作引流。2. 如脓腔与肛隐窝有痿管相通，可在切开脓腔后，用探针仔细探查内口，然后将痿管切开, 适当切除皮肤和皮下组织，内口周围组织也要稍加切除，使引流通畅。脓腔内塞以油纱布。 如内口较深，痿管通过内括约肌，可采用挂线疗法（参阅肛痿挂线疗法）。524肛痿切除术1先从痿管外口注入1%美蓝或龙胆紫，继用探针从外口轻轻插入，经内口穿出。2用组织钳夹住痿管外品的皮肤，切开外口周围的皮肤和皮下组织，再沿探针方向剪除皮肤、 皮下组织、染有美蓝的管壁、内口和痿管周围的所有疤痕组
