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1、. . .老人入住综合评估表20XX12月12日老人入住综合评估表第一部分：入住前调查一、 个人基本信息姓 名身份证号码性 别男 女社保卡号民族 汉 回 满 蒙其他文化程度 文盲 小学 初中 高中大专 本科及以上出生年月曾从事职业 工人农民 干部科技 教师医务 其他籍贯婚姻状况未婚 已婚丧偶离婚户籍所在地 省 市 区/县 街区 楼 门 号 居住地址省 市 区/县 街区 楼 门 号邮编住宅电话移动电话宗教信仰无 佛教 道教 回教 基督教 天主教 其他经济状况 退休金 子女补贴 亲友资助 其他收入 伤残津贴档案编号：其他补贴居住状况独居 与配偶共住 与子女共住 与其他亲属共住 与朋友共住 与其他人
2、共住请注明住房类型产权房 租赁房 私房 养老机构 其他住宅日常照料老人需要帮助时是否得到照料：是否如是,谁帮助照料：子女配偶亲友其他医保信息医XX点医院所在地定点医院就医方式家庭病房医院请注明名称医疗费支付途径医疗保险公费医疗自费其他监护人姓名与老人关系监护人地址省 市 区/县 街区楼门号邮编住宅电话移动电话联系人姓名家庭主要成员在备注栏内以显示主要联系人姓名年龄性别与老人关系同住与否备注二、 存在现状有：在内划序号症 状无12次/周3次/周持续状态1头痛2头晕3耳鸣4耳聋5心慌6气短7乏力8胸痛9食欲差10胃痛11腹胀12失眠13多梦14关节痛15尿失禁16便失禁17便秘其他18192021
3、22三、 疾病史有：在内划疾病确诊日期确诊医院痊愈病情稳定病情不稳定白内障青光眼失明耳聋高血压病脑梗塞脑出血动脉硬化症中凤后遗症高脂血症冠心病慢性支气管炎哮喘慢性梗塞性肺病糖尿病胃溃疡十二指肠溃疡慢性胃炎慢性肝炎肾病痛风前列腺增生骨折慢性关节炎帕金森氏症老年痴呆精神疾病癌症压疮一级 二级 三级 四级跌倒近1年 次 是否导致伤害：骨折 软组织手术史其他四、 日常用药药物过敏史：无有请注明日常用药记录序号药物名称剂量用法备注给药途径给药时间12345678910五、 特殊照护项目鼻饲 吸氧 腹膜透析 气管造痿 胃造痿 直肠造痿机械辅助呼吸 留置导尿其他请注明六、 日常生活习惯吸烟史是：支/日年 次
4、/日 支/日否: 已戒年饮酒史无 有 戒酒: 无 有饮酒种类:葡萄酒 白酒 啤酒 黄酒饮酒次数:次/周 饮酒量:毫升/次饮食食物过敏史无 有日餐次数:次/日主食食入量:两/日喜欢的食物:不喜欢的食物:禁忌食物治疗饮食 低盐 低蛋白 低脂 高热量 糖尿病 其他:睡眠习惯午睡无 偶尔 经常 午睡小时每晚就寝时间时分起床时间时分每日实际睡眠小时卫生习惯口腔卫生饭后漱:经常 不经常刷牙:清晨 早上与睡前 早餐后午餐后 晚餐后洗澡春季:次/周夏季:次/周秋季:次/周冬季:次/周不洗澡原因:不习惯 无条件 行动不便活动方式行动状态自由行借助工具：手杖 助行器 轮椅卧床：完全卧床 大部分实际卧床娱乐方式看电
5、视新闻 电视剧 体育栏目 戏曲 音乐阅读书写阅览书报杂志 书法绘画聆听新闻 电视剧 体育 戏曲 音乐棋牌扑克 象棋 麻将手工布艺 拼图其他：七、 社会交往状态与亲友交谈经常 偶尔 不交谈与邻居谈心交往经常 偶尔 不交谈参加社交活动经常 偶尔 不参加八、 近一年来生活事件及影响序号事件无此事件对情绪影响无有严重1退 离 休2本人严重病、伤3老伴病重4与老伴不和5老伴去世6子女病重7子女去世8父母去世9搬家及照顾者变动10邻居不和11子女生活受挫12与子女不和13好友去世14经济困难15财产重大损失16法律纠纷17其他第二部分 生存能力评估一、 日常生活能力评估ADL评估项目正常轻度依赖中度依赖重
6、度依赖评分1.进食在合理时间内,独立使用餐具将食物送入口中。咀嚼、吞咽需要别人协助,如切碎、搅拌等或只能使用汤匙进食自己取食困难,完全需要别人帮助或耗费时间过长正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 3分重度依赖 5分2.个人卫生能独立完成洗头、洗脸、洗手、刷牙、梳头、剃须等个人卫生活动需要部分协助或只能完成部分活动完全需要帮助正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 3分重度依赖 7分3.洗澡能够独立完成洗澡需要部分帮助完全需要帮助正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 3分重度依赖 7分4.穿脱衣裤能独立完成穿脱衣裤鞋袜在别人的协助下,能独立一半以上的动作完全需要帮助正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 3分重度
7、依赖 5分5.如厕及大小便能独立完成如厕,大小便能自我控制基本上能自行如厕和使用便盆,偶尔失禁每周不超过一次；大小便能自我控制,需要别人协助。经常失禁,需要别人协助才能如厕或使用便盆完全失禁,完全需要别人帮助正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 3分重度依赖 5分10分6.移动能独立完成站立、床椅转移、行走45米以上、上下楼梯等需要轻扶或扣头指导等轻微协助需要用力协助才能站立、行走,不能上下楼梯卧床不起,完全需要帮助才能移动正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 5分重度依赖 10分二、 日常生活活动能力评估IADL评估正常轻度依赖中度依赖重度依赖评分1.使用电话独立使用电话,包括查电话簿、拨号等仅能拨
8、熟悉的电话号码仅会接电话,不会拨电话完全不会使用电话或不适用正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 2分重度依赖 3分2.外出购物独立完成所有购物需求独立购买日常生活用品每次外出购物都需要有人陪完全不会外出购物正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 2分重度依赖 3分3.烹饪能独立计划,烹煮或摆设一顿适当的饭菜,如果提供材料,能独立烹饪能将已经做好的饭菜加热完全需要别人的帮助正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 2分重度依赖 3分4.料理家务能做较繁重的家务或偶尔需要协助,如搬动家具、擦地板、擦窗户等只能做较简单的家务,如洗碗,铺床、叠被等能做较简单的家务,但达不到可接受的整洁程度完全需要别人帮助正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 2分重度依赖 3分5.洗衣服能自己清洗所有衣物只能自己洗小件衣物完全不能自己清洗衣物正常 0分轻度依赖 分中度依赖 1分重度依赖 2分6.外出能独立搭乘公交车、出租车或自己开车骑车外出能独立搭乘出租车外出但不能搭乘公交车外出外出需要有人陪同协助完全不能外出正常 0分轻度依赖 1分中度依赖 2分重度依赖 3分7.服用药物能按照医嘱在正确时间正确服用药物需要提醒或少许协助如果别人事先准备好药物,能自行服用不能自己服用药物
