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1、医疗机构申请执业登记注册书设立单位(人） （章）组建 负责 人 (章)登 记 号 （医疗机构代码)申请 日 期 年 月 日中华人民共和国卫生部制1填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证校验时专用，请用4纸认真填写。2、医疗机构代码请县卫生局核算。3、表-1从属关系：在背面的括号填写应选项目的号码,只能填一种。4、表-所有制形式:在背面的括号填写应选项目的号码,只能填一种。、表1服务对象:填写规定同4。6、表-1法人代表人:医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名;医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构重要负责人状况。、表
2、-2诊断科目须填写代码及科目名称。、表-2只开展专科病诊断的机构,应填报专科病诊断所属的科目。并注明专科病名称，如颈椎病专科诊断机构填写“骨科”并注明“颈椎病专科”。9、表-3在每行中填写各个执业人员相应项目。执业范畴填写医师执业证中的执业范畴；执业医师级别填写“执业助理医师”或“执业医师”。10、表-5一般设备按医疗机构基本原则中的医疗设备原则逐项填写。表-1 医 疗机 构简 况医疗机构名称：开业日期 年 月登记号(医疗机构代码)所有制形式: 全民 集体 私人 中外合资合伙 其他股份制 股份合伙制合伙制 （ )从属关系： 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区属省辖市区、地辖市
3、区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡镇属 村属 其他 ( )主管单位名称：服务对象： 社会 内部 境外人员 社会境外人员 ( )医疗机构地址：电话：传真:邮政编码： 法定代表人姓名: 性别:重要负责人姓名： 性别:出生年月: 专业:出生年月： 专业：职务: 职称：职务: 职称：最高学历:最高学历:占地面积 平方米建筑面积 平方米建筑面积中业务用房面积 平方米资金总计: 万元固定资金 ： 万元流动资金： 万元服务方式 门诊急诊 住院 家庭病床巡诊 其她床位数:牙科诊椅数:开展静脉用药业务： 是 否医疗机构分类： 营利性医疗机构 非营利性医疗机构 表- 医疗机构诊断科目申报表代码诊断科目代码
4、诊断科目表-3 从 业 人 员情况姓名性别年龄职称执业范畴执业医师级别何时受过何种培训 备注注：1、每位人员填写基本状况表,并提交有关证件的原件及复印件（原件审验后退回)。2、备注栏中注明退休、离职前的工作单位。表4主 要负 责 人工作 经历时 间单 位技术职务证明人表- 仪器设 备情况名 称数量名 称数量表-6 使 用 的 药品 目 录保证书和上级主管部门意见申请单位保证书本单位保证:遵守国家法律、法规、规章,本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任,并承当由此导致的一切后果。申请单位(盖章) 法定代表人签字：年 月日 年 月 日上级主管部门意见:年 月 日 （章） 核 准 登 记 事 项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构名称：类别：地址:邮编:法定代表人（重要负责人):所有制形式：注册资金(资本)：职工人数：服务对象：服务方式:占地面积： 平方米建筑面积: 平方米诊断科目:床位数:牙椅数:其她项目： 审 批 意见审 查人 员意 见承办人签名: 年 月 日复核人签名： 年 月 日行政审批负责人意见签字： 年 月 日局领导审批意见签字： 年 月 日
