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1、食品生产加工企业建设项目卫生学评价申请表申请食品类别、品种：申请单位名称（盖章） ：单位地址：工程地址：授权人（联系人） ：联系电话： 座机手机传真：邮政编码：电子邮件：申请日期：深圳市计量质量检测研究院制填写说明1请在填写前一定认真阅读填写说明，严格按照要求填写。2填写要实事求是，不得弄虚作假。3用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整。空白处填“无”或“/”杆。4“申请日期”应填写提交资料日期。5“单位地址”填写建设单位地址；“工程地址”填写项目地址（按租赁合同）；6“工程项目性质”填写新建、改建、扩建、技术改造、技术引进。7“总投资”填写该项目总投资金额。8、“资金来源”：填写“自筹”或投资
2、公司名称9“生产规模”填写年产量。10、“从业人员”填写从业人员数11“总面积”填写该项目总建筑面积。12所提供的图纸资料使用A3 或 A4 纸打印。13食品类别、品种的填写请按照“食品类别、品种”表中规定填写。14相关附件：附件 1. 食品类别、品种附件 2. 需提供的资料申请单位法定代表人单位地址工程项目性质总 投 资资金来源（万元）工程项目地址生产规模从业人员总 面 积（吨 /年）（人）（ m2）食品生产加工企业建设项目选址设计卫生学评价报食品生产加工企业建设项目竣工卫生学评价报告（深计质（ 20）卫评第 00号）告（深计质（ 20）卫评第 00 号）卫生学评价范围：卫生学评价范围：评价
3、人员（签名） ：评价人员（签名） ：部门负责人（签名） ：部门负责人（签名） ：年月日年月日领取：领取：1、食品生产加工企业建设项目选址设计卫生学评食品生产加工企业建设项目竣工卫生学评价价报告报告2、设计资料（图纸） ：法人（或授权人） （签名）：法人（或授权人） （签名）：年月日年月日申请单位承诺：保证提供的资料科学、真实有效。法人（或授权人）（签名）：附件 1.食品类别、品种序号食品类别名称食品品种1粮食加工品小麦粉（通用、专用）、大米（允许分装）、挂面（普通挂面、花色挂面、手工面）、其他粮食加工品 谷物加工品（允许分装）、谷物碾磨加工品（允许分装）、谷物粉类制成品2食用油、油脂及其制品食
4、用植物油（允许分装）、食用油脂制品、食用动物油脂3调味品酱油、食醋、味精（允许分装）、鸡精调味料、酱类、调味料（液态、半固态、固态、调味油）4肉制品腌腊肉制品、酱卤肉制品、熏烧烤肉制品、熏煮香肠火腿制品、发酵肉制品5乳制品乳制品（液体乳、乳粉、其他乳制品）、婴幼儿配方乳粉 湿法工艺、干法工艺（允许分装） 瓶（桶）装饮用水类、碳酸饮料（汽水）类、茶饮料类、果汁及蔬菜汁类、蛋白饮料类、固体6 饮料饮料类、其他饮料类7方便食品方便面、其他方便食品（纯麦片允许分装）8饼干饼干9罐头畜禽水产罐头、果蔬罐头、其他罐头10冷冻饮品冷冻饮品（冰淇淋、雪糕、雪泥、冰棍、食用冰、甜味冰）11速冻食品速冻面米食品（
5、生制品、熟制品）、速冻其他食品（速冻肉制品、速冻果蔬制品、速冻其他类制品）12薯类和膨化食品膨化食品、薯类食品13糖果制品（含巧克力及糖果制品 糖果（允许分装）、巧克力及巧克力制品（允许分装）、代可可脂巧克力及代可可脂制品）巧克力制品（允许分装） 、果冻14茶叶及相关制品茶叶（允许分装）、边销茶、含茶制品（速溶茶类、其他类）、代用茶（允许分装）15酒类白酒、葡萄酒及果酒、啤酒、黄酒、其他酒（配制酒、其他蒸馏酒、其他发酵酒）16蔬菜制品酱腌菜、蔬菜干制品（允许分装）、食用菌制品（允许分装）、其他蔬菜制品17水果制品蜜饯（允许分装）、水果制品 水果干制品（允许分装）、果酱（允许分装）18炒货食品及
6、坚果制品炒货食品及坚果制品（烘炒类、油炸类、其他类）（允许分装）19蛋制品再制蛋类、干蛋类、冰蛋类、其他类20可可及焙炒咖啡产品可可制品、焙炒咖啡（允许分装）21食糖糖（白砂糖、绵白糖、赤砂糖、冰糖、方糖、冰片糖等）（允许分装）22水产制品水产加工品 干制水产品（允许分装）、盐渍水产品（允许分装）、鱼糜制品 、其他水产加工品（水产调味品、水生动物油脂及制品、风味鱼制品、生食水产品、水产深加工品）23淀粉及淀粉制品淀粉及淀粉制品 淀粉（允许分装）、淀粉制品 、淀粉糖（允许分装）24糕点糕点（烘烤类糕点、油炸类糕点、蒸煮类糕点、熟粉类糕点、月饼、月饼馅料）25豆制品发酵性豆制品、非发酵性豆制品（腐
7、竹允许分装）、其他豆制品26蜂产品蜂产品 蜂蜜、蜂王浆（含蜂王浆冻干品）、蜂花粉、蜂产品制品，全部允许分装27特殊膳食食品婴幼儿及其他配方谷粉（婴幼儿配方谷粉、其他配方谷粉）28其他食品除上述食品外的其他食品及食品用产品备注：审查细则没有明确允许分装的食品不允许分装附件 2：需提供的资料：1、基础资料（原件 1 份）建设项目评价委托书建设项目卫生学评价申请表授权经办人委托书、身份证复印件（法人及授权人）2、选址、设计阶段技术资料（1）图纸要求（图纸按1： 50、 1： 100、 1： 200 比例）（原件 2 份）周边环境图总平面图*各层平面图（多层生产车间）设备布置图通风排气图、空调管道图给
8、水、排水图照明图、空气消毒设施布置图* 人流、物流图（多层生产车间）实验室布局图（含检测设备配置）（注：图纸一式两份，经审核符合要求加盖深圳市计量检测院卫生学评价确认章，涂改无效。并加盖评价报告号和评价人员的签名。选址设计评价工作结束退还企业一份。 * 属于多层生产车间需增加两项图纸）（2）设计说明或装修说明（原件 1 份，可参考资料示例）含建筑物装修、给排水设施、空调通风排气设施、消毒设施、功能间面积及预定人数等。（3）生产食品品种的配方、工艺流程（含主要技术参数）（原件 1 份）（4）合格、有效的水质检验报告（复印件 1 份，验原件）（注：非市政供水检查采水证；以矿泉水为水源，提交省级以上
9、的国土资源厅出具的中华人民共和国矿泉水注册登记证（副本），提交的水源水质检测报告符合饮用天然矿泉水的要求；矿泉水企业提交水源的卫生防护及矿泉水采集卫生的设计。）（5）其他资料（原件 1 份）洁净厂房需提交洁净车间区域平面图、设计说明、 建筑装修材料、 空调通风平面布置图、新风口位置、 粗效、中效、高效过滤器型号、数量及分布；设计洁净度、区域压力与压差、噪声、照度、风速等技术参数；风管采用的消毒设备与型号、安装位置。生产婴幼儿配方乳粉和乳制品企业需提交：A.企业生产、质量管理人员、检验技术人员一览表（要求具有专业大专以上学历，至少在乳制品企业生产管理岗位具有3 年以上婴幼儿配方乳粉生产经验）。B
10、. 企业检验人员获得食品检验职业资格证书，检验人员中有三聚氰胺独立检验能力的至少2 人。（6）营业执照（附带企业机构代码）或企业名称核准通知书或事业单位法人证书、房屋租赁合同（或房产证明）（复印件1 份，验原件）（ 1）使用自有建筑物的，提供房产产权证明，如该建筑物属共有的，还需提供其他产权人准予企业使用该建筑物作为生产场所使用的证明。（ 2）租用建筑物的，提供依法经房地产管理部门登记备案或经公证的租赁期限在三年以上的房屋租赁协议及出租方准予企业使用该建筑物作为生产场所的证明（房屋租赁协议已明确租赁用途为生产食品和食品添加剂的除外）。（3）除上述情况外，须提供该场所所在乡镇街以上政府有关同意该场所设立食品生产企业的证明材料。3、竣工验收提交的资料（1）生产设备清单（包括设备名称、型号、生产厂家、相对应的功能间、数量（2）内包装材料生产厂家工业生产许可证（复印件 1 份）)（原件1 份）（3）消毒液证明材料（复印件1 份）（4）实验室检测仪器计量检定或校准证书（复印件 1 份，验原件）（5）洁净厂房的洁净度检验报告（复印件 1 份，验原件）
