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1、A.1-1食品品经营许许可证申申请书NO：食品经经营许可可证申申请书经营者名名称（盖盖章或签签字）：申请日期期： 年 月 日敬告1、申请请人应当当了解相相关的法法律、法法规，并并确知其其享有的的权利和和应承担担的义务务。2、申请请人应当当如实向向许可机机关提交交有关材材料和反反映真实实情况，并并对申请请材料的的真实性性、有效效性、合合法性负负责。3、提交交的申请请材料应应当是原原件，如如需提交交复印件件的，应应当在复复印件上上注明与与原件一一致，并并由申请请人或者者指定代代表（委委托代理理人）签签字（盖盖章）。4、提交交的申请请材料、证件复复印件应应当使用用A4纸。5、填写写申请书书应当字字迹
2、工整整，使用用钢笔或或签字笔笔（蓝色色或者黑黑色）。6、在申申请许可可过程中中，申请请人应当当认真阅阅读申请请书的内内容。填报说明明1. 经营者名名称应当当与营业业执照上上标注的的名称一一致。2. 社会信用用代码（身身份证号号码）栏栏参照营营业执照照填写社社会信用用代码，无无社会信信用代码码的填写写营业执执照号码码；无营营业执照照的机关关、企、事业单单位、社社会团体体以及其其他组织织机构，填填写组织织机构代代码；个个体经营营者填写写相关身身份证件件号码。3. 本申请书书内所称称法定代代表人（负负责人）包包括：企业法法人的法法定代表表人；个人独独资企业业的投资资人；分支机机构的负负责人；合伙企企
3、业的执执行事务务合伙人人（委派派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4. 填写住所所、经营营场所时时要具体体表述所所在位置置，明确确到门牌牌号、房房间号，住住所应与与营业执执照（或或组织机机构证、相关身身份证件件）内容容一致。5. 申请人应应选择主主体业态态和经营营项目，并并在中打。6. 本申请书书内所称称食品安安全管理理人员是是指企业业内部专专职或兼兼职的食食品质量量安全负负责人。附申报资资料资料名称称1. 食品经经营许可可证申申请书；2. 营业执照照或者其其他主体体资格证证明文件件复印件件；3. 与食品经经营相适适应的主主要设备备设施布布局、操操作流程程等文件件； 4. 食
4、品安全全自查、从业人人员健康康管理、进货查查验记录录、食品品安全事事故处置置等保证证食品安安全的规规章制度度；5. 利用自动动售货设设备从事事食品销销售的，申申请人还还应当提提交自动动售货设设备的产产品合格格证明、具体放放置地点点，经营营者名称称、住所所、联系系方式、食品经经营许可可证的公公示方法法等材料料；6. 申请销售售散装熟熟食制品品的，应应当提交交与挂钩钩生产单单位的合合作协议议（合同同），提提交生产产单位的的食品品生产许许可证复复印件；7. 在餐饮服服务中提提供自酿酿酒的经经营者，应应提供具具有资质质的食品品安全第第三方机机构出具具的对成成品安全全性的检检验合格格报告；8. 申请人委
5、委托他人人办理食食品经营营许可申申请的，代代理人应应当提交交授权委委托书以以及代理理人的身身份证明明文件。食品经经营许可可证申申请表经营者名名称社会信用用代码（身份证证号码）住 所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） 村村（路/弄） 门牌牌号码经营场所所 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） 村村（路/弄） 门牌牌号码仓库地址址（如有有） 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡（镇/街道） 村村（路/弄） 门牌牌号码主体业态态食品销销售经营营者餐饮服服务经营营者单位食食堂备注：1.是否否含网络络经营：是，否；如如开展网网络经营营，请填填写：网网站地址址 ，并并上传
6、网网站截图图；如开开展网络络经营，是是否同时时具有实实体门店店：是，否。2.中央央厨房：有，无；3.集体体用餐配配送单位位：是，否；4.利用用自动售售货设备备从事食食品销售售：是，否；5.如主主体业态态为单位位食堂，是是否为职职业学校校、普通通中等学学校、小小学、特特殊教育育学校、托幼机机构：是，否。经营项目目1. 预包装装食品销销售预包装装食品（含含冷藏冷冷冻食品品）销售售预包装装食品（不不含冷藏藏冷冻食食品）销销售2. 散装食食品销售售散装食食品（含含冷藏冷冷冻食品品）销售售散装食食品（不不含冷藏藏冷冻食食品）销销售3. 特殊食食品销售售保健食食品销售售特殊医医学用途途配方食食品销售售婴幼
7、儿儿配方乳乳粉销售售其他婴婴幼儿配配方食品品销售4. 其他类类食品销销售 5. 热食类类食品制制售6. 冷食类类食品制制售7. 生食类类食品制制售8. 糕点类类食品制制售9. 自制饮饮品制售售10. 其他类类食品制制售 备注：如申请散散装食品品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自自制饮品品制售，是否含自酿酒制售：是，否。申请副本本数（份份）有效期（年年）经济性质质企业 个体工工商户 农民专专业合作作社 其它职工人数数（人）应体检人人数（人人）邮政编码码E-maail保证申明明申请人承承诺，本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法、有有效，复复印文本本均与原原件一致致。如有有
8、不实之之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并并承担由由此产生生的一切切后果。申请人签签字（盖盖章）： 委托代代理人签签字：年 月 日 年 月 日法定代表表人（负负责人）情情况登记记表姓 名性别别民族族职务务户籍登记记住址证件类型型证件号固定电话话移动电话话法定代表表人（负负责人）签签字： 年 月 日备注：食食品经营营单位法法定代表表人（负负责人）应应当履行行以下承承诺（声声明），并并签字加加盖单位位公章。法定代表表人（负负责人）承承诺（声声明）：本人向许许可机关关郑重声声明：过过去五年年内，本本人担任任直接负负责的主主管人员员和食品品安全管管理人员员所在的的食品生生产经营营单位，不
9、不存在被被吊销食食品生产产经营（卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务）许许可证的的情形。同时，本本单位将将严格遵遵守食食品安全全法的的规定。谨此承诺诺，本表表所填内内容不含含虚假成成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。签字（盖盖章）：年 月 日（身份证证件复印印件粘贴贴处）食品安全全专业技技术人员员、食品品安全管管理人员员情况登登记表人员分类类姓名性别民族户籍登记记住址证件类型证件号职务联系电话话任免单位位食品安全全专业技技术人员员食品安全全管理人人员备 注注食品经营营单位食食品安全全管理人人员应当当履行以以下承诺诺（声明明），并并签字加加盖单位位公章。食品安全全管理人人员承诺诺（声明明）：
10、本人向许许可机关关郑重声声明：过过去五年年内，本本人担任任直接负负责的主主管人员员和食品品安全管管理人员员所在的的食品经经营单位位，不存存在被吊吊销食品品生产经经营（卫卫生、生生产、流流通或者者餐饮服服务）许许可证的的情形。谨此承诺诺，本表表所填内内容不含含虚假成成份，现现亲笔签签字（盖盖章）确确认。 签字（盖盖章）： 年月日从业人员员情况登登记表序号姓名性别民族户籍登记记住址证件类型型证件号职务联系电话话任免单位位健康证编编号工种发证单位食品安全全设施设设备登记记表食品安全全设施设设备：序号设备名称称数量位置备注保证申明明申请人保保证：本本申请书书中所填填内容及及所附资资料均真真实、合合法。如如有不实实之处，本本人（单单位）愿愿负相应应的法律律责任，并并承担由由此产生生的一切切后果。申请人（签签名）： 法定代代表人（负负责人或或业主）（签签名）：年 月 日委托书兹委托（代表表或代理理人姓名名）向食食品药品品监督管管理部门门办理（名名称） 的的食品品经营许许可证申申请相关关手续。委托事项项及权限限：1、同意不同意意核对申申请材料料中的复复印件并并签署核核对意见见；2、 同意不同意意修改自自备材料料中的填填写错误误；3、同意
