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1、-贝利婴幼儿开展量表BSID一测验内容性别年龄 月永久通讯地址 父亲姓名 职业文化程度父亲本胎胎龄岁母亲姓名 职业文化程度母亲本胎胎龄岁家庭类型：单亲、核心、大家庭本胎为第胎 第产 独生子女母孕期病史与治疗史：母孕期情绪状况：1-3个月4-6个月7-9个月胎龄：周 产式：出生时体重：克 Apgar评分分娩与出生时情况：8个月内喂养方式：母亲喂养月 人工喂养月 混合喂养月 添加辅食月抚养情况： 父母、外祖父母、保姆、其他出生后安康史：家庭与遗传病史：躯体发育情况：身高 体重kg 出牙数个 头围cm 胸围cm 备注智力量表智力量表可偶尔观察到序号月龄条目计分10.1对铃声反响20.1抱起时安静30
2、.1对摇鼓声反响40.1对尖声反响：电灯开关50.1短暂地注视红环60.2短暂地注视人70.4稍长时间地注视红环80.5眼的水平协调活动红环90.7眼的水平向天活动光100.7眼睛追随移动的人110.7对说话声反响120.8眼的垂直协调活动光130.9发声一至两次141.0眼的垂直协调活动红环151.2眼的旋转协调活动光161.2眼的旋转细条活动光环171.3自由环视周围181.5社交笑：测试者谈话与微笑时191.6眼转向红环201.6眼转向光211.6发声至少四次221.7期待性兴奋231.7对面部的纸有反响241.9能用视觉识别母亲251.9社交笑：测试者微笑与安静时262.0对测试者的微
3、笑和说话有发声反响272.1用眼睛寻找声源详细说明282.2发出两种不同的声音292.2对手的遮蔽眨眼302.2对面孔的消失有反响312.4注视方木322.6从一物转看另一物332.6眼睛追随铅笔342.7对抱起有预感性的调节反响352.9目光追随横过桌面的球362.9头追随悬摆的环373.1头追随逐渐消失的勺子383.2操作红环393.3简单地玩摇鼓403.4轻轻地抚摸桌沿413.4意识到陌生环境423.5头转向铃声433.6头转向摇鼓声443.6手碰手的玩耍453.6将红环送入口中463.7伸手够悬环473.8看自己的手484.2接近悬环优势手494.4发声时的姿态描述504.4主动抚摸桌
4、沿514.4接近镜像524.4注意小糖丸534.6伸手取方木544.7喜欢嬉戏554.9伸手时眼手协调564.9拾起方木优势手575.0保持两块方木585.0持久地看红环595.0头部跟着掉下的勺转动605.0探索性地玩纸615.0对镜像微笑625.0坚持够东西635.1在小床内重新找到摇鼓645.1区分生人655.4举起倒扣的茶杯665.5敲打玩耍675.5探索性地玩细绳685.5伸手取第二块方木695.6由一手向另一手传递物体705.8对产生响声感兴趣715.9灵巧而直接地拾起方木726.0对镜像开玩笑736.0用把柄举起茶杯746.0寻找掉落的勺子756.1牵拉细绳获取红环766.1保存
5、三块方木中的两块776.6发出四个不同的音节786.8能配合玩游戏797.0恰当地牵拉细绳获取红环807.1玩摇铃，对细节感兴趣817.4企图获得三块方木827.4有目的地摇铃837.5选择性地倾听熟悉的词语848.0对da-da或类同词858.1暴露玩具868.2注意测试者的乱写878.3将手指插入桩板洞中888.6观看书中图画898.9对他人的言语要求有反响909.1拿起茶杯获得方木919.8寻找盒子里面的东西9210.3遵照命令将方木放入茶杯放入数9310.7企图模仿乱写9410.8模仿用勺子搅拌9510.9遵照命令停顿9610.9推动小汽车9711.0模仿地拍打哨娃9811.1重复引入
6、发笑的把戏9911.2解开裹着的方木10011.2将三块方木放入杯中10111.4快速而不清的表达10211.4揭开兰盒子的盖10311.5翻开书页10411.5摇晃悬环的10511.8将骰子放入盒中6个10612.0恰当地握持画笔10712.2模仿说单词记录用过的词10812.4重复地插一根桩钉10912.5用手势表达想要的东西11012.9自动乱写11112.9能说两个词11213.0搭两层塔11313.1出示鞋子或其他衣服或自己的玩具11413.2从瓶中移出小糖丸11513.3掺九块方木放入杯中11614.3盖上圆盒11714.4兰色模板：放置一个圆形模块11814.8用棍子够取玩具11
7、915.4搭三层塔12015.7在70秒钟内插完桩钉12116.1指出娃娃身体的各局部：三个部位以上12216.3粉红模板：放置圆形模块12316.6兰色模板：放置两个圆形模块12417.2用笔模仿画一划12517.5在42秒钟内插完桩钉12617.6说出一物名12717.7对娃娃执行指令在通过部位打钩：椅、杯、鼻12818.1用语言表达要求12918.6不用于一划的乱写？13018.8兰色模板：放置两个圆快和方块13118.8指出三幅画13219.1能说两个单词的句子13319.2说出一副画名13419.2说出两幅画名13519.3找出两物13619.8在30秒钟内插完桩钉13720.4粉红
8、模板：完成13820.4搭六层塔13920.5兰色模板，放置六个模块14021.0指出五副画14121.1说出三物名14221.2勉强合格地安装破娃娃14321.2区别两物：杯、盘、盒14422.8识别钟表：第四张图1，2，3，4，514522.9说出三幅画名14623.8粉红模板反转14724.3近似地安装破娃娃14824.6区别三物：杯、盘、盒14924.7兰色模板，在150秒钟内完成15025.0搭八层塔15125.1指出七副画15225.1用方木搭火车15325.7说出五副画名15426.3模仿笔划：垂直线和水平线15527.1识别钟表：第2张图15627.6理解两个方位词15728.
9、0在22秒钟内插完桩钉15828.5兰色模板：90秒钟内完成15929.5折纸16029.6兰色模板：60秒钟内完成16130+正确安装破娃娃16230+的概念16330+理解三个方位词运动量表运动量表可偶尔观察到，可在施测智力量表时观察10.1抱起靠肩时抬头20.1抱起靠肩时调整姿势30.1侧头40.1爬起50.8保存红环60.8伸臂玩耍70.8踢腿玩耍80.8头起竖起：垂直位91.6头部稳定地竖起101.7抬头背悬位111.8由侧卧转向仰卧122.2在俯卧位时用双臂撑起自己132.2支撑下坐起142.5保持头部稳定152.6双手张开占优势163.3头平衡173.4尺侧一手掌抓握方木183.
10、5轻度支撑坐位194.3由仰卧转向侧卧204.7努力想坐起215.0局部的拇指相对桡侧一手掌拾起方木225.1独坐片刻235.1单手抽取245.2转腕255.2牵拉坐起265.6试图获取小糖丸275.7独立30秒钟或以上285.8由仰卧转向俯卧296.2稳定地独坐306.5独坐时协调好316.6舀起小糖丸326.6完全的拇指相对拾起方木337.0早期跨步运动347.5牵拉站起357.6不完全的拇指相对抓糖丸367.6走路之前的行进方式俯卧、手膝、手足、其他378.3使两个勺子或方木在中线相碰388.5跨步运动398.6自己坐起408.6借助家具站起418.9精细地抓糖丸灵巧地钳夹429.6拍手中线技巧439.8坐下4410.0扶助下行走4511.1独站4612.0投球4712.1独走4812.4起立I4913.2扶助下右足独站5013
