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1、院科两级管理制度为进一步提高医院的医疗质量，持续改进医院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医院质量与安全，特制定本制度。一、建立健全院科两级质量管理体系（一）医院成立医院质量与安全管理委员会1、人员组成。由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成。2、职责：（1）在院长领导下，对全院医院质量与安全管理进行监督、检查、指导。（2）委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医院质量与安全进行全面监督、检查、评价，促进医院质量与安全持续提高。（3）检查和指导各科医院质量与安全管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医院质量与安全管理目标、计划、效
2、果评价及奖惩措施。（4）开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。（5）定期对医院质量与安全问题进行分析研讨，及时向院领导及相关职能科室反馈，提出提高医院质量与安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。（6）定期召开各质量管理委员会全体会议，遇有特殊情况随时召开，研究质量与安全问题，总结工作。（7）医院质量与安全管理委员会的执行部门是质量管理科，负责执行医院质量与安全管理委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。（二）科室成立质量与安全管理小组1、人员组成。由科主任、副主任、护士长及高年资医师、护师组成。2、职责：（1）在医院质量与安全管理委员会
3、指导下，对本科室质量与安全进行经常性检查。（2）检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。（3）依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理绩效考核挂钩。（4）定期向医院质量管理委员会报告本科室质量与安全管理工作情况以及对加强医院质量与安全管理控制工作的意见和建议。（5）每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内质量与安全状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。二、诊疗质量监督管理的方式（一）科级监控。即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。（二）院级监控：1、每月监控。每月一次，由质量管理科、医务科
4、、感染管理科、护理部等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。2、每季监控。每季度进行一次，由院长对全院医院质量与安全进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由医院病案室对已出院的病案进行检查。3、环节监控。对各项医疗活动中的质量与安全进行动态监控。4、终末监控。每个病人诊疗活动完毕的医疗质量与安全总评监控。三、诊疗质量监督管理的具体措施（一）针对医院制定的各项制度进行医院质量与安全管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、
5、考核、评价、反馈、监督、改进。1、落实和检查首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、转诊转院制度、手术分级制度、医疗过失行为和医疗事故责任追究制度、临床用血申请及审核管理制度等。2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如病历书写基本规范、住院出院病历质量评定标准、病历管理规定等。3、合理用药情况。抗生素临床应用指导原则、抗菌药物的分级使用制度及有关抗菌药物临床应用整治的各项相关指标的落实情况等。4、落实和检查单病种质量控制方案与
6、考核制度。5、落实和检查医患沟通制度和病情告知制度的执行情况。6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医院质量与安全和安全隐患，落实医疗纠纷防范预案和医疗纠纷应急处理预案等。7、加强院感指标的达标管理，落实和检查突发医院感染事件应急预案、医院感染监测制度、医院感染报告制度等。8、加强传染病的及时报告，落实和检查传染病疫情报告制度。四、建立完善的诊疗质量评价和反馈机制（一）现场反馈和处理。在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。（二）院办公会通报。对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在院办公会上进行通报，通过医院管理通报反馈给科室，要求各科室及时改进。（
7、三）每季度的医院质量与安全管理委员会的综合绩效考核总结评价：医院质量与安全管理委员会对每季度的质量考核进行汇总、评价，根据汇总结果一方面在院办公会上公布，另一方面与各科的绩效考核挂钩。（四）每季度的质量考核结果汇总与年度的评先、评优，年度考核及职称聘任相结合。（五）建立个人医院质量与安全档案，与个人的技术档案相结合，将医院质量与安全管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案，进行永久保存。院科两级目标根据院科二级管理职责要求，医院和科室按职责条款认真完成职能工作，做到工作明确，责任清晰。一、目标完成市卫生局年度综合目标考核各项目标任务及我院制定的年度目标工作任务，进一步提高我院全体工作人员的工
8、作积极性，挖掘潜力，提高社会效益和经济效益，更好地为广大患者的健康服务。二、院科两级管理1、实行院长责任制，院长对卫生局负责，副院长协助院长工作，分管相应的工作。2、充分发挥党支部的政治核心和保证工作，负责全院的政治思想工作、医德医风建设、党风廉政建设，保证_路线、方针、政策的贯彻执行。3、加强各科室的管理，实行独立核算，充分发挥科室作用，院对科室每季度考核一次，科室对个人每月考核一次。4、科室实行科主任负责制，根据“专科医院”和“等级医院”管理标准和要求，及科室人员岗位职责，严格科室管理，对本科室的医德医风、政治思想、医护质量、操作规范、经济指标、奖金分配、奖惩等全面管理。5、加强医院管理，
9、积极做好医院等级评审工作。6、健全各科室规章制度，依法执业，制定各科室奖惩的细则规定。7、加强医院医德医风建设，禁止收受红包回扣，保证廉洁行医。8、及时传达贯彻上级的各项活动精神，积极参与医院建设，支持各项公益活动的开展。三、完善自我约束机制1、严格执行医院规章制度。2、加强医疗质量管理，严格执行医疗、护理、医技操作规程。3、所有专业技术人员应按照规范化培训制度，进行相关专业知识进修、学习，提高业务技术水平。四、方法与措施1、有收入的科室纳入核算，纳入核算的科室有门诊部、住院部、化验室，其他科室以工作职能、业务量来考核计算。2、各部门、科室在职权范围内，参照责任书标准积极主动地开展工作，协调各
10、方面关系。3、各科室应定期分析汇报工作情况，为医院决策提供可靠依据。4、各部门、科室要完成医院临时交办的各项事宜。5、医疗科室完成各项工作指标，加强队伍建设，提高人员素质。6、医技科室应加强医疗质量管理，保证医疗安全，提高医疗服务水平。7、严格实行主诊医师负责制，各科室应控制成本，杜绝浪费，保证增收节支。8、行政后勤应为临床科室提供全面服务，保障医疗工作有条有序的发展，保证水、电、气通畅。五、必备条件1、各科室要认真完成基层指导任务。2、本院因工作需要或上级抽调人员时，各科室应无条件服从，按期完成指令性任务。3、各科室加班一律按实际时间计算，_小时计为半天。4、各科室应相互协作，特别是有紧急情
11、况时应随叫随到。5、专业技术人员实行职称等级制。6、专业技术人员继续医学教育学分完成达标率达到_%。7、科室业务学习至少每两周一次，三基达标率_%。院科两级管理制度（二）院长为医院医疗质量管理第一责任人，全面负责医院医疗质量管理工作。科室主任为各科室工作的第一责任人，在院长领导下，全面负责本科行政、业务、经济管理、医疗质量、医保等工作。结合医院目前实际工作情况，为了调动科室主任以及科室工作人员的积极性，确保院科两级管理顺利进行，医院特制定院科两级管理奖惩制度。一、科室主任应加强本科室工作人员的医德医风教育，督促本科室医务人员执行_医院规章制度，廉洁自律，克己奉公，团结协作，构造和谐医患关系而努
12、力。在日常工作中严格执行医院制定的_医院_条基本管理条例员工手册之规定。如有违反，严格按照_医院_条基本管理条例中第二章处罚规定第十一条至三十条规定及医院员工手册第七章奖惩制度第三十三节解聘等规定执行处罚。二、科室主任要经常督促科室工作人员执行_省常见病诊疗操作规范和医院各种相关的医疗核心制度及法律法规，确保医疗质量安全，不断提高医疗质量，及时处理纠纷。科主任要督促科室人员严格执行抗菌素临床应用指导原则处方管理办法，做到合理检查、合理治疗、合理用药，努力减轻病人经济负担。如有违反，严格按照_办字_-261（关于要求及时完善病历归档_通知）、_办字_-33（关于制定医疗质控处罚的规定）执行处罚。
13、三、科室主任必须要求科室工作人员按照_市社会保险定点医院医疗服务质量考评标准的要求为参保人提供优质、规范的医疗服务。基本医疗以及工伤医疗服务病人在住院治疗期间，科室工作人员必须严格按照医院院长与科室主任签定的_年度_医院社保基金使用责任状书中的条款执行。如有违反，严格按照_年度_医院社保基金使用责任状书中第一条至第十一条规定执行处罚。四、科室工作人员在日常的医疗质量管理工作中，如违反医院各项管理规定及医疗核心制度及法律法规，导致医疗事故发生所产生医疗纠纷导致赔偿的，严格按照医院制定的港湾办字_-21（关于修订医疗纠纷处理制度及流程图_通知）的相关规定执行处罚。五、科室工作人员在日常医疗质量管理
14、工作中，工作成绩突出者、在抢救急危重病人时有立功表现者、为医院的利益敢于同不正之风作斗争者、制止重大的医疗差错事故者、积极开展新技术为医院赢得社会效益和经济效益者以及各项先进个人和先进_等，严格按照医院员工手册第七章第三十二节奖励条款执行奖励。院科两级管理制度（三）院长为医院医疗质量管理第一责任人，全面负责医院医疗质量管理工作。科室主任为各科室工作的第一责任人，在院长领导下，全面负责本科行政、业务、经济管理、医疗质量、医保等工作。结合医院目前实际工作情况，为了调动科室主任以及科室工作人员的积极性，确保院科两级管理顺利进行，医院特制定院科两级管理奖惩制度。一、科室主任应加强本科室工作人员的医德医
15、风教育，督促本科室医务人员执行_医院规章制度，廉洁自律，克己奉公，团结协作，构造和谐医患关系而努力。在日常工作中严格执行医院制定的_医院30条基本管理条例员工手册之规定。如有违反，严格按照_医院30条基本管理条例中第二章处罚规定第十一条至三十条规定及医院员工手册第七章奖惩制度第三十三节解聘等规定执行处罚。二、科室主任要经常督促科室工作人员执行广东省常见病诊疗操作规范和医院各种相关的医疗核心制度及法律法规，确保医疗质量安全，不断提高医疗质量，及时处理纠纷。科主任要督促科室人员严格执行抗菌素临床应用指导原则处方管理办法，做到合理检查、合理治疗、合理用药，努力减轻病人经济负担。如有违反，严格按照_办字_-261（关于要求及时完善病历归档_）、_办字_-33（关于制定医疗质控处罚的规定）执行处罚。三、科室主任必须要求科室工作人员按照_市社会保险定点医院医疗服务质量考评标准的要求为参保人提供优质、规范的医疗服务
