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1、神华蒙西煤化股份有限公司废液除硫环保科研试验项目 “11 11”生产安全事故调查报告2012年11月11日2时左右，神华蒙西煤化股份有限公司废液除硫环保科研试验项目在清理脱色清液罐时，造成三人窒息中毒死亡事故。事故发生后，市委、市政府主要领导立即责成分管领导及市直有关部门负责人和鄂旗政府主要领导及时赶赴现场，立即组织事故救援、调查及善后处理。鄂尔多斯市人民政府依据生产安全事故报告和调查处理条例，决定由鄂尔多斯市安监局牵头，市公安局、市监察局、总工会等部门组成事故调查组，并邀请市检察院，对事故展开调查。事故调查组本着实事求是的原则，查明了事故原因，分清了事故责任，对相关单位和责任人提出了处理建议
2、，形成事故调查报告如下：一、事故发生单位概况北京艾思合众环保科技有限公司（以下简称北京艾思公司），注册成立于2011年6月，法定代表人陈海勇，具备法人资质。主要经营范围有技术开发、技术服务、技术转让、技术咨询、技术培训、技术推广；销售自主研发的产品等。组织机构代码：-0。公司性质：私营股份制企业。神华蒙西煤化股份有限公司（以下简称神华蒙西公司），注册成立于2002年，法定代表人姜英利，主要经营范围有煤矿开采、洗选、炼焦、煤化工产品等。年产170万吨捣鼓焦、10万吨甲醇，证照齐全。组织机构代码：-5。公司性质：国有股份制企业。神华蒙西公司按照当地环保部门的要求，工业废水要实现零排放，由此神华蒙西
3、公司通过考察调研，确定由北京艾思科技有限公司利用其专利技术对神华蒙西公司的工业废水进行脱硫处理，该公司为了便于同神华蒙西公司合作，另外注册了北京艾思合众环保科技有限公司，具体承担神华蒙西公司废水脱硫项目。该项目由鄂旗经信局立项，日处理废液80吨，总投资1650万元，项目由北京艾思公司投资运营，神华蒙西公司为北京艾思公司无偿提供办公场所（价值250万元），北京艾思公司承担废液处理、产品回收的经营活动，在约定经营期限到期后无偿转让给神华蒙西公司。项目建设地址：内蒙古自治区鄂尔多斯市鄂托克旗蒙西镇神华蒙西煤化股份有限公司焦化二厂办公楼南侧。北京艾思公司与神华蒙西公司于2011年5月25日签订合作书并
4、开始建设，于2012年3月开始投入试验调试，现有员工48人。二、事故发生经过经调查，2012年11月10日20时左右，北京艾思公司当班班长毛虎虎给董事长童国平打电话汇报，生产过程中废液脱色效果差，达不到工艺要求，其原因很可能是连接脱色清液罐的管道内漏，造成活性炭聚集于脱色清液罐内，影响脱色效果，之后毛虎虎开始清理脱色罐。至11月11日凌晨一点多，班长毛虎虎已将脱色清液罐清洗三遍，二点左右毛虎虎进车间后，要求正在岗位操作的操作工郭永全找两个编织袋，然后毛虎虎戴上防尘口罩，进入脱色清液罐清理活性炭。5分钟后，郭永全爬上脱色清液罐，看见毛虎虎在脱色清液罐罐底躺着不动，然后喊离心操作工张飞荣过来，张飞
5、荣用绳子系着自己的腰部进入脱色清液罐内，此时毛虎虎已没有反应，张飞荣准备拉毛虎虎上去的时候自己也晕倒了，郭永全未能将张飞荣拽动，立即下灌并拨打电话报110、119、120，同时也叫厂里其他人帮忙。溶解工王志荣、杨树标听到呼喊后，跑至脱色清液罐上，杨树标让王志荣用手机照明，自己进入罐内施救，王志荣看见杨树标抱起张飞荣后，浑身开始抽搐，然后晕倒在地。此时，神华蒙西公司厂内消防队到达现场，带着空呼进入罐内施救，蒙西镇120赶到现场，同时乌海特勤中队也赶到现场，利用专业器材设备将三人救出，经医生确认三人已无生命体征。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成三人死亡。直接经济损失人民币三佰伍拾万元（
6、3500000.00元）。死亡人员基本情况：姓名：毛虎虎；性别：男；年龄：25岁；文化程度：中专； 民族：汉族；工作单位：北京艾思合众环保科技有限公司；家庭住址：陕西省佳县通镇李家塌村48号；身份证号：62114；工种：班长；伤害程度：死亡。 姓名：张飞荣；性别：男；年龄：37岁；文化程度：小学； 民族：汉族；工作单位：北京艾思合众环保科技有限公司；家庭住址：内蒙古乌海市海南区巴音陶亥机井村四社17号；身份证号：23034；工种：离心岗位操作工；伤害程度：死亡。 姓名：杨树标；性别：男；年龄：25岁；文化程度：大专； 民族：汉族；工作单位：北京艾思合众环保科技有限公司；家庭住址：内蒙古乌海市海
7、勃湾区卡布其幸福路二街坊35栋3号；身份证号：60015；工种：溶解工；伤害程度：死亡。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因北京艾思公司在承担神华蒙西公司废液提盐过程中，从脱硫废液中回收硫代硫酸钠和硫氰酸钠是个物理分离过程，硫代硫酸钠是蒸发分离、硫氰酸钠是用乙醇溶解分离，无化学反应也无新物质生成。但脱硫废液中含有硫化氢，静置或降温硫化氢要从活性炭中解析出来，硫化氢比重大于空气（空气=1，硫化氢=1,19；作业场所限值：10mg/m3），随液体排出硫化氢会沉降到罐底，在罐顶部可能测不到硫化氢。北京艾思公司对废液提盐生产、检修过程缺乏有效的安全管理。在清理脱色清液罐中的活性炭时，班长毛虎虎在
8、未进行气体检测、未办理作业票、未进行有效防护、无人监护的情况下，违章进入受限空间（脱色清液罐体）作业，导致硫化氢气体中毒，张飞荣、杨树标两人在缺乏安全常识、未佩戴安全防护设施、盲目施救过程中中毒，导致此次三人死亡事故发生。（二）间接原因1.北京艾思合众环保科技公司规章制度不完善，各级管理人员安全管理责任不清，安全管理混乱；2.北京艾思合众环保科技公司安全培训不到位，个别从业人员未进行三级安全教育，未向职工告知岗位危害因素，从业人员缺乏应有的安全知识和技能，安全意识不强，素质差；3.北京艾思合众环保科技公司缺乏必要的应急救援设施，未按规定为从业人员配备劳动防护用品；4.北京艾思合众环保科技公司未
9、进行应急救援预案演练，无岗位现场处置方案，出现突发事件无应对技能和措施，出现紧急情况，无人现场统一指挥，盲目施救；5.神华蒙西公司与北京艾思合众环保科技公司仅在合作协议中约定了安全条款，但无专门的安全协议；各级管理人员对该公司安全监管不到位;6.神华蒙西公司未按照法律法规要求履行安全生产“三同时”手续；7.鄂旗蒙西管委会、鄂旗经信局、鄂旗安监局、鄂旗环保局蒙西分局对神华蒙西煤化股份有限公司废水脱硫项目监管不到位。（三）事故性质该起事故造成3人死亡，按事故分类划分属于较大生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）北京艾思合众环保科技公司班长毛虎虎在未进行气体检测、未办理
10、作业票、无人监护的情况下，违章操作进入受限空间（脱色清液罐体）作业，导致硫化氢气体中毒，张飞荣、杨树标两人缺乏安全常识，未佩戴安全防护设施，盲目施救，导致事故扩大；毛虎虎、张飞荣、杨树标违反安全生产法第四十九条规定，是该起事故的直接责任人，鉴于毛虎虎、张飞荣、杨树标已死亡，免于追究责任。（二）北京艾思合众环保科技公司两盐车间安全员牛亮，未依法履行本岗位的安全管理职责，日常安全管理、安全培训不到位，违反了安全生产法第三十八条规定，在该起事故中负有安全管理责任。根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十四条第七款规定，建议给予牛亮经济处罚。（三）北京艾思合众环保科技公司两盐车间副主任赵孝忠（分管安全生
11、产），未能认真履行安全生产工作职责，对本车间各班执行规章制度情况监督检查不到位，违反了安全生产法第三十八条规定，在该起事故中负有安全管理责任。根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十四条第七款规定，建议给予赵孝忠经济处罚。（四）北京艾思合众环保科技公司两盐车间主任程国彪，车间安全生产工作的负责人，未按要求对车间各项规章制度进行严格的监督检查，致使安全生产管理方面存在漏洞，违反了安全生产法第三十八条规定，在该起事故中负有重要安全管理责任。根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十四条第七款规定，建议给予程国彪撤职处分。（五）北京艾思合众环保科技公司董事长童国平，未能切实履行主要负责人的安全管理职责，违
12、反了安全生产法第十七条第一、二、四款规定，在该起事故中负有主要领导责任。根据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条第二款规定，建议给予童国平上一年年收入40%的罚款。（六）事故责任单位北京艾思合众环保科技公司安全管理不到位，安全生产管理制度未能有效实施，安全管理中存在漏洞，安全教育培训不到位，违反安全生产法第二十一、三十六、三十七条规定，在该起事故中负有直接的、主要的安全管理责任。根据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第二款规定，建议处于罚款。（七）神华蒙西煤化股份有限公司焦化二厂安全协调员王增杰，未认真履行安全监督检查的责任，日常安全监管不到位，违反了安全生产法第三十八条规定，在该起
13、事故中负有安全监管责任。根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十四条第七款规定，建议给予王增杰经济处罚。（八）神华蒙西煤化股份有限公司焦化二厂安监科科长王成，未认真履行安全监督检查的责任，违反了安全生产法第三十八条规定，在该起事故中负有安全监管责任。根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十四条第七款规定，建议给予王成经济处罚。（九）神华蒙西煤化股份有限公司焦化二厂厂长柳润明，负责二厂的安全生产工作，未按要求履行安全生产监督检查的职能，违反了安全生产法第三十八条规定，在该起事故中负有重要的安全监管责任。根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十四条第七款规定，建议给予柳润明经济处罚。（十）神华蒙西煤化股
14、份有限公司安健环部部长田明，负责全公司的安全生产日常监管工作，未能严格监督检查安全生产责任制和各项规章制度的落实和执行情况，违反了安全生产法第三十八条规定，在该起事故中负有重要的安全监管责任。根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十四条第七款规定，建议给予田明经济处罚。（十一）神华蒙西煤化股份有限公司副总经理樊占文，分管全公司的安全生产工作，未认真履行安全生产监督检查的职责，对执行制度情况监督检查不到位，违反了安全生产法第三十八条规定，在该起事故中负有重要安全监管的领导责任。根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十四条第七款规定，建议给予樊占文经济处罚。（十二）神华蒙西煤化股份有限公司总经理索占和
15、，是本公司的安全生产第一责任人，对该项目的安全监管中，各级安全管理人员安全职责不清，安全生产职责履行不到位，违反了安全生产法第十七条第一、四款规定，在该起事故中负有主要安全监管工作的领导责任。根据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条第二款规定，建议给予索占和上一年年收入40%的罚款。（十三）神华蒙西煤化股份有限公司，对北京艾思公司在废液提盐过程的安全监管中存在漏洞，未签订专门的安全管理协议，职责不明，监管不到位，违反安全生产法第四十一条、规定，在该起事故中负有主要监管责任。根据安全生产法第八十六条、生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条第二款、安全生产行政处罚自由裁量标准规定，建议处于罚
16、款。（十四）神华蒙西煤化股份有限公司未按照法律法规要求履行安全生产“三同时”手续，违反了建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行管理办法第七条第四款规定，根据建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行管理办法第三十一条规定，建议处以人罚款。（十五）鄂旗蒙西管委会按照属地管理原则，对神华蒙西公司废水脱硫项目监管不到位，在该起事故中负有监管责任；鄂旗经信局根据规定权限办理国家、自治区、市和旗规划内及年度计划规模内工业、通信业和信息化固定资产投资项目的申报审查、审批、核准、备案、组织实施、建设监管和竣工验收工作，对神华蒙西公司废水脱硫项目立项审批后，未进行建设监管，在该起事故中负有监管责任；鄂旗安监局依法监督检查新建、改建、扩建工程项目的安全
