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1、麻醉科质量控制与管理制度一、麻醉科质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与麻醉科医疗质量与安全管理小组两级管理，医务部、护理部、医院感染科等职能部门对麻醉科有实时监管职责。二、麻醉质量管理（一）建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。（二）强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。（三）科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。（四）按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改；每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报
2、全科。对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。（五）提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。（六）对住院医师按照医院要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。三、医疗安全管理（一）定期或不定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。（二）按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。（三）充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。（四）严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施
3、情况，防止差错事故。（五）严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。（六）新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。（七）严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。（八）围麻醉期出现并发症或意外，应及时采取有效措施处理，并向上级麻醉医师汇报，必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按
4、照医院要求上报，必要时应进行全科讨论，认真整改落实。麻醉科质量控制与管理制度（二）一、麻醉科质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与麻醉科医疗质量与安全管理小组两级管理，医务部、护理部、医院感染科等职能部门对麻醉科有实时监管职责。二、麻醉质量管理（一）建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。（二）强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。（三）科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。（四）按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进
5、行总结整改；每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。（五）提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。（六）对住院医师按照医院要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。三、医疗安全管理（一）定期或不定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。（二）按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。（三）充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐
6、全。（四）严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。（五）严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。（六）新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。（七）严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。（八）围麻醉期出现并发症或意外，应及时采取有效措施处理，并向上级麻
7、醉医师汇报，必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报，必要时应进行全科讨论，认真整改落实。麻醉科控制性_品管理制度麻醉科控制性_品是指国家法律法规规定的，进入医院药品目录，为便于麻醉治疗，暂存在麻醉科的_物品种。一麻醉科控制性_品管理1所有控制性_品按_省临床麻醉技术管理，实行专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班等“六专”管理。1）责任人为当日值班/备班医师，负责与上一日值班医师共同对控制性_品的品种、数量、批号、效期等进行核查，在_品的专册交接班本中记录结果。对_品使用登记本中记录的值班当日_品的使用情况进行清点，与实际库存药品的品种与数量进行核实。做好控制性_品的清点
8、工作。2）_品专用保险柜必须随时加锁，钥匙不得随意放置。3）药品数量应保证：l实际数量和使用数量与科室备存数量一致；l使用数量与处方数量一致；l使用数量与空安瓿数量一致；l使用药品的批号与空安瓿批号一致；l残药量和使用药量与领用药量一致；l处方开具使用数量和残药量与领用量一致。二麻醉处方的使用管理规定1本院使用的控制性_品处方分为麻醉处方、精一处方、精二处方，处方由科主任向物资供应中心领取，并对领取处方的数量和编号、废弃处方的数量和编号，在专册上进行登记。2麻醉处方的使用1）处方由前记、正文、后记组成前记分为：l患者信息：患者姓名、性别、年龄、病历号、科室、床号、地址、电话、患者_编号等；l代
9、办人信息：代办人姓名、性别、年龄、代办人_明编号；l处方信息。开放日期、临床诊断等。正文包括：药品名称、剂型、规格、数量、用量、用法、用药途径等；后记包括：医师签名和药学审核信息。2）麻醉处方书写规则l项目清晰完整、不得涂改。如有修改，在修改处签名并标注修改早期；l药名不得书写化学分子式；l剂量应按照药品说明书中的常用量使用，必须注明单位；l每张处方只开具一种药品；l代办人信息指_品请领人信息；l处方信息书写错误、涂改超过_处以上、处方毁损等情况时，该处方作废弃处理。废弃处方按科室规定，在指定位置整齐有序留存备查。l临床（初步）诊断栏，应填写手术名称。3）处方医师的签名样式必须在药剂科留样备查
10、。麻醉科质量控制与管理制度（三）一、目的规范医疗行为、提高麻醉质量、保证病人安全，特制定本制度。二、适用范围本制度适用于南京邦德骨科医院麻醉科全体人员。三、定义（无）四、标准4.1坚持以病人为中心，以质量为核心，建立健全麻醉质量标准化、管理制度的质控制度、标准、办法和程序。4.2强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量分析、评价并结合典型病例等进行质量意识教育。4.3对新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规范、技术规范、规章制度和工作质量保证，并在实际工作中认真负责。4.4按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价、并通报全科。4.
11、5对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理。并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，应向医院医疗质量管理部门报告，真正做到问题以调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实。思想认识已得到提高。4.6提高麻醉前访视和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。4.7科室成立质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将麻醉质量管理作为科室考核的重要指标。麻醉科质量控制与管理制度（四）一、目的规范医疗行为、提高麻醉质量、保证病人安全，特制定本制度。二、适用范围本制度适用于_邦德骨科医院麻醉科全体人员。三、定义（无）四、标准4.1坚持以病人为中
12、心，以质量为核心，建立健全麻醉质量标准化、管理制度的质控制度、标准、办法和程序。4.2强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量分析、评价并结合典型病例等进行质量意识教育。4.3对新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规范、技术规范、规章制度和工作质量保证，并在实际工作中认真负责。4.4按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价、并通报全科。4.5对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理。并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，应向医院医疗质量管理部门报告，真正做到问题以调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实。思想认识已得到提高。4.6提高麻醉前访视和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。4.7科室成立质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将麻醉质量管理作为科室考核的重要指标。第2页共2页
